股骨头坏死“支撑”与“血运”的那些事......

成人非创伤性股骨头坏死的治疗方法多种多样,大体分三个阶段:

早期的特点是症状有或无,股骨头形态完整;治疗以保守为主,如拄拐、药物、运动疗法、髓芯减压、冲击波等;

中期的特点是出现“新月征”,股骨头轻微或明显塌陷,或伴有囊性变);国内治疗方式有植骨治疗(常规切口、微创<陶瓷棒或自体骨>)、旋转截骨、支撑治疗(钽棒、钛棒、空心钉、同种或异种腓骨)、或保守治疗等;

同一病人分别腓骨支撑和空心钉支撑
同一病人分别骨瓣植入+钛棒支撑
上述病例引自文章:
Chen X‐T, Zhu Y‐J, Liu Y‐W, et al.Metal trabecular bone reconstruction system better improvesclinical efficacy and biomechanical repair of osteonecrosis ofthe femoral head than free vascularized fibular graft: Acase–control study. J Cell Physiol. 2019;1–12.https://doi.org/10.1002/jcp.28700(IF:5.546)
后期往往股骨头广泛塌陷,关节间隙狭窄、疼痛持续,全世界范围内均采取关节置换(全髋置换、表面置换、股骨头置换等)治疗。

中期持续时间长,治疗方法多,因此争议也多,但无论如何,疗效就是真理,病人不在乎医生玩的有多花哨,只要疼痛缓解、关节功能好就可以商量。

今天介绍的病例,经历了两次手术、三种方法,一起来看看“支撑”、“血运”孰是孰非,还是百花齐放?

一般资料:男,27岁,无明显原因导致股骨头坏死,简要病史如下。

2019年10月19日,左侧股骨头坏死空心钉植入术后因疼痛到我科门诊求治,资料如下:

正位片看上去似乎没毛病
蛙位可见新月征出现
蛙位片上可见“新月征”出现,这一典型影像学特征意味着塌陷的开始。点击下方搜索栏“新月征”,查看本号历史解读文章。

CT检查对于股骨头坏死而言,是一个非常好的检查手段,尤其是X线拿不准、MRI做不了或伪影看不清的情况下,能够揭开迷雾一窥真相:

股骨头前方三分之一面积坏死,软骨下骨不稳定,其他的请读者自品。

在我科就诊后,予以限制负重、中药、冲击波治疗,疼痛症状逐渐缓解,于2020年1月13日复查所见:

新月征裂隙有所模糊

继续“药物+冲击波”模式治疗,医患均信心大增,2020年4月7日复查:

坏死区骨密度进一步提升,疼痛基本缓解,功能则完全正常。

《左传·襄公十一年》有句话说的非常好:“居安思危,思则有备,有备无患。”基于影像、临床症状的不断好转,病人自行丢掉了拐杖,结果很快又出现了疼痛且逐渐加重。其实也不能埋怨患者,毕竟这个病需要长时间的使用拐杖,但年轻人要工作、要生活,天天歇着也不是事。

2020年8月13日再次复查,大事不妙:

蛙位片黄色箭头所示,新月征裂隙进一步增大,疼痛趋于明显——塌陷风险进一步加大!

任其发展,一换了之?

NoNoNo,我们要向川普大爷学习,学习他不屈不挠、永不服输的精神。

我们采取空心钉取出、克氏针刺新注射浓缩骨髓细胞+PRP的治疗方式,手术中是这样的:

手术切口和取空心钉类似
克氏针操作必须小心翼翼

术后依然使用双拐、口服中药制剂,3个月后拟行运动疗法。

2020年10月29日是术后第一次复查,嗯,还不错,新月征裂隙小了很多:

本片与2020年8月13日拍照体位相同

本次复查,以玻璃酸钠关节内注射,后期保养不放松:

门诊髋关节内注射玻璃酸钠

走的太快,要慢一点!

本案小结

1

股骨头坏死治疗方法的争论一直无休止,“植骨派”通常从血运着眼,认为坏死的骨头必须彻底挖掉,填充正常骨质,能引条血管过去更显得高大上,却往往对手术本身也是创伤、也是破坏避而不谈;“支撑派”从生物力学的角度出发,认为坏死的股骨头达不到支撑体重的强度,植入金属的钽棒(tan bang),或者钛金属骨小梁重建系统,或者小腿上的腓骨(异体腓骨或自体腓骨),植入支撑物的同时,也可以达到减压、疏通血运的目的。

2

无所谓对错,重要的是看结果。其实即便是坏死,除非囊性变,核磁显示坏死病灶内部的骨细胞未必都死亡了,坏死区的硬化骨也未必一无是处——起码还能提供力学支撑。如何让坏死灶血供改善、增加生物力学强度的同时,将医源性破坏降到最低才是最和谐的场景,如何平衡这对矛盾考验的是医生对疾病现状、发展态势的判断能力,不忍而屈人之兵——微创、冲击波等手段是比较好的选项。

3

股骨头坏死的治疗很多时候急不得,在没有更好的方法之前可以先拄拐保护、观察一段时间。在活体上论证血供的问题纯属科研范畴,逆向思维可以把复杂问题简单化。本案第一阶段是空心钉植入,我们无从知晓具体细节故不做评论;第二阶段治疗是药物+冲击波,疼痛缓解、骨密度提高意味着治疗有效,可惜修复缓慢抵不过丢拐负重;第三阶段的治疗是局部精准注射骨髓细胞+PRP,说白了就是往干枯的农田引入水流和优质的种子,短短两个半月就有明显变化,充分说明了股骨头顽强的生命力,剩下的工作就是假以时日去保护、持续药物或继续冲击波治疗。

4

股骨头发展到这个阶段,如果病人能够接受,股骨颈基底部旋转截骨也是不错的选择;除此之外,开窗植骨未必就能达到手术前的状态,更难以保证不会加快塌陷;所以,“点”到为止的治疗,既然能有明显改善,不妨让子弹先飞一会。

祝福这位患者,打好这场遭遇战,就能赢得股骨头坏死持久战的胜利!
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