血吸虫病
血吸虫病
(概述]
血吸虫病是血吸虫(亦称裂体吸虫)寄生于人体而引起的疾病．其临床症状复杂多样，急性起病者常以发热、腹痛、腹泻、胁下痞块为主要临床表现；慢性起病及晚期病人则以胁下痞块、蛊胀、黄疸、虚损为主要特征；并可见肺、脑等损害症状，对人健康危害较大。寄生人体的裂体吸虫有3种，而我国流行的只有日本裂体吸虫，为日本首次诊断故名。
血吸虫病在世界范围危害严重，尤其在发展中国家，是6种主要热带病之一。在我国其流行地区分布在长江流域两岸的湖沼地带及以南的12个省、市、自治区。以夏秋季节感染最为多见．在多数流行区感染者以15~30岁为高峰，以后逐渐下降。人对血吸虫有易感性，在劳动与生活中与有尾蚴的疫水接触皆可受到感染，感染度取决于与疫水接触的频率。
血吸虫病在我国的流行久远，距今2000多年长沙马王堆一号墓出土的西汉女尸及湖北江陵出土的西汉男尸体内均发现了日本血吸虫卵。在中医学中自<<内经》起就有对本病的认识和记载，其“蛊疫”“蛊病”等病证均与血吸虫病一致。如《诸病源候论．肠蛊痢候))说：“肠蛊痢者……连年不愈，侵伤于脏腑，下血杂白，如病蛊之状，名为肠蛊也。”《诸病源候论．水蛊候》说。“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声．……名水蛊也。”在治疗方面，《外台秘要》第28卷中收录治疗蛊毒、蛊吐血、蛊下痢、五蛊、蛊注、蛊毒杂疗等的60余方，其中使用最多的药物有雄黄、巴豆、袭荷、藜芦、蜈蚣等。均有杀虫解毒的作用。而对晚期的两大主症一一胁下痞块和蛊胀的辨治更有权衡标本虚实之异，或主攻，或主补，或攻补兼施，为临床诊治积累了丰富的经验，至今为临床所借鉴。而当代通过对血吸虫病防治的群众运动，取得了显著成绩，对血吸虫病的治疗亦有了新的认识和发展。
(病因病理)
一、病因
主要通过接触了含血吸虫尾蚴的疫水，血吸虫尾蚴从皮肤(或可从口)进入人体所致。血吸虫成虫(为成熟雌雄合抱体)主要寄生在人体肠系膜下静脉。合抱体的雌虫可在肠粘膜下层的小血管内产卵，早期产出的卵大部分顺血流进入肝脏，沉积在门脉分支终端窦前静脉处，少部分沉积在肠壁粘膜下层，待肝脏有一定病变，肝门静脉血流受阻、压力增高时，则有较多虫卵沉积在肠壁，待虫卵内毛蚴发育成熟，其分泌物渗入肠组织．致组织发炎坏死，坏死组织破溃至肠腔，虫卵可随粪便排出，若有入水的机会则进一步发育，在水中孵出毛蚴，若遇到中间宿主钉螺，即钻入螺体，经2代胞蚴的发育成尾蚴．一个毛蚴感染钉螺后可产尾蚴数万条，持续排放尾蚴的时间可达2年以上。尾蚴在水中与人接触时，以口、腹吸盘吸附于皮肤上，侵入皮肤即成为童虫(幼虫)，童虫可侵入血管进入血流经肺到肝门静脉发育成雌雄合抱虫体，再随着发育的成熟，移行至肠系膜下静脉寄生。成虫寿命长者可达20~30年。
若饮用含尾蚴的生水，尾蚴可自口腔进入人体，沿上述路线到达寄生部位。
二、病理
从尾蚴进入皮肤发育成成虫，产卵，随虫卵沉积的部位及人体的反应差异而发生不同的致病作用，发为血吸虫病：尾蚴入肤，可致皮疹瘙痒、皮肤水肿等为特点的尾蚴性皮炎；尾蚴入肤症状出现后1周左右，可见由幼虫移肺所致的出血性肺炎；而虫卵积肠，刺激损伤肠壁可致肠壁溃烂而见腹痛、腹泻或下脓血等症，初(-7-期)溃烂较浅表，数目不多，而由于虫卵的反复沉积，肠壁的病灶亦新、旧、急、慢不一，表现甚为复杂，日久可见肠壁变硬，肠管狭窄、阻塞、功能减退等症；虫卵积肝，肝因虫卵阻塞，早期主要由虫卵在门静脉细支内形成嗜酸性脓肿，发生坏死性血管炎，形成血栓，晚期则可致肝脏发生纤维化改变即血吸虫病肝硬化，出现一系列门静脉高压症状，从而因肝脏严重受累而影响全身代谢功能，引起生长发育障碍和各种内分泌腺继发性萎缩变化．
此外，若虫卵沉积于肺、脑，亦可产生相应的临床症状，如沉积于脑可发生类似脑炎、脑膜炎的症状。 ．
中医学认为本病由益虫所致，产生以下致病作用而发为血吸虫病：
1．蛊毒初犯，肺胃(肠)同病 益虫由皮毛而入，可致皮肤出现皮疹瘙痒；继而犯肺，损伤肺络，宣降失常而见咳嗽、血痰等症；下迫大肠，可损伤肠道而见腹痛、腹泻或下痢脓血等症；若蛊毒燔炽，则可见壮热、口渴、多汗，甚至谵妄等阳明(胃)气分热炽之证。
2．蛊毒留恋，肝脾受病 若蛊毒不解，留恋于胃肠，扰乱气机致肝失疏泄、脾失健运，气滞血瘀而见脘腹胀满，食欲不振，大便稀溏，胁下症块(肝脾肿大)，日渐消瘦等症。
3．毒阻肝络日久，气滞血瘀水停 蛊毒阻滞肝络日久，气滞血瘀El甚致水气不行，水停不运，留聚腹中，脉络瘀阻更甚，渐成症积(肝硬化)、蛊胀(腹水)、黄疸等症。日久肝阴亏耗，脾阳衰败，终致肾阴肾阳虚衰等虚损之证，不仅严重影响小儿生长发育，亦可因脏气衰败，阴竭气脱而死亡。
(诊断与鉴别诊断]
一、诊断要点
1。急性血吸虫病
(1)疫水接触史 发病前数周有疫水接触史．
(2)症状和体征 畏寒、发热、多汗、肝脾肿大、肝区压痛、腹胀、腹泻等。重者可出现腹水，肝功能损害。
(3)血象 白细胞总数及嗜酸性粒细胞明显增多。
(4)大便检查 发病2周后可查到虫卵或大便孵化找到毛蚴。
(5)免疫学诊断 环卵沉淀试验和尾蚴膜反应阳性(早于粪便孵化)。具备(4)和(或)(5)项，即可诊断。
2．慢性血吸虫病
(1)病史 有疫水接触史。
(2)症状和体征 可无任何症状或体征，部分患者有腹痛、腹泻或脓血便，时轻时重，时愈时发，肝脏(尤以左叶)肿大伴压痛，脾脏轻度肿大。
(3)大便检查或直肠活组织检查 检获血吸虫卵或大便孵化找到毛蚴。
(4)免疫学诊断 无血吸虫病治疗史或治疗后3年以上的患者，环卵沉淀试验环沉率≥3％及(或)间接血凝≥1：10者．
具备上述(3)项和(或)(4)项，即可诊断。
3。晚期血吸虫病
(1)病史 长期或反复的疫水接触史。
(2)临床表现 有肝硬化门脉高压症状及体征。
(3)大便检查 可查到虫卵或毛蚴．
(4)免疫学诊断 环卵沉淀试验阳性，或酶联免疫吸附试验阳性。具备(3)和(或)(4)项，即可诊断。
二、鉴别诊断
血吸虫病急性期，应与上呼吸道感染、急性胃肠炎、痢疾以及急性粟粒性肺结核、伤寒、败血症等鉴别；慢性期应与无黄疸性肝炎等病鉴别；晚期应与其它原因所致的肝硬变鉴别。其鉴别要点是大便检查血吸虫虫卵或毛蚴及免疫学诊断．
(辨证论治)
一、证候辨别
1．辨感染的轻重 本病视感染的频度与程度以及个体的反应而轻重不一。反复感染或一次大量感染的症状较重；一次或多次少量感染的症状较轻，流行区域先少量感染而有带虫免疫者症状亦较轻．最轻者，临床早期可不出现症状。
2。辨病程的急、慢、晚期 一般感染在5个月以内，起病急，全身症状明显，有发热及脾胃系症状及尾蚴性皮炎、出血性肺炎者，为急性期，为蛊毒初犯，肺胃(肠)同病所致，小儿多见，尤以非流行区小儿或成人进入流行区，一次大量感染多见．感染在5个月以上，有低热，脾胃系症状，甚至贫血、消瘦、肝脾明显肿大等症则为慢性期，由蛊毒留恋，肝脾受病所致。而晚期系指临床出现症积、蛊胀、黄疸、虚损见症为主(即肝肠纤维化、肝硬变、脾功能亢进及腹水、门脉高压甚可引起大出血)，由毒阻肝络日久，气滞血瘀水停，正虚邪实而成。
3．辨有无异位损害 异位损害主要见于大量尾蚴感染时，以肺、脑异位损害最常见。肺的异位损害可有咳嗽，咯白色痰等症；脑的异位损害在急性期可发生类似脑炎、脑膜炎的症状，经病原学治疗症状很快消失，未经治疗或急性期症状不著者于3—6个或更长时间后可发生癫痫或颅内压增高的症状．
二、治疗原则
急性期以杀虫解毒为主，慢性期及晚期须权衡标本虚实，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施，再佐以杀虫解毒。
三、分证论治
l。蛊毒初犯，肺胃(肠)同病(急性期)
证候表现 畏寒壮热，夜间尤甚，多有腹痛，腹泻，恶心呕吐，食欲不振，少数有脓血便，胁下症块(肝脾肿大)有压痛；或皮肤出现粟粒大小的红色丘疹或疱疹伴痒感；或有咳嗽、吐血丝样痰等。
辨证要点 本证小儿多见。多为初次感染者，或慢性患者大量感染后的急性发病。以蛊毒壅遏肺卫，燔灼阳明的表现为主。故以发热(是患者对虫卵的免疫反应引起体温中枢一时性功能失调所致，其热度可达39~C，热程一般为2—4周，热型多样)及虫卵积肠、肝的脾胃见症为要。若再次感染尾蚴的患儿、可见尾蚴入肤，皮疹瘙痒之症；尾蚴移肺可见肺系症状。
治法主方 以杀虫解毒为主。南瓜子仁配复方槟榔丸。
方药运用 常用药；南瓜子仁去油粉剂：l一4岁每次40g，5岁以上每次60一80g，
每日2—3次，连服30日；复方槟榔丸：每次3—6g，每日2次，饭前温开水吞服，20日为1个疗程。
若畏寒发热，可加用柴胡桂枝汤和解表里；若持续壮热。口渴、汗出甚至谵妄者用白虎汤加味；若有腹痛、腹泻、便下脓血，可用葛根芩连汤合白头翁汤；若有皮疹瘙痒用五味消毒饮；若干咳、痰血可选用清燥救肺汤加减；若持续发热，耗气伤津，心烦不得平卧者，可选用竹叶石膏汤或黄连阿胶汤等加减。(由于中药杀虫的疗效目前尚不肯定，故若上述杀虫解毒药物无效时，还应采用有：关的西药治疗)。
2。蛊毒留恋，肝脾受病(慢性期)
证候表现 低热，腹胀满不适，食欲不振，便溏溲短，甚者面色萎黄，爪甲苍白，形体消瘦，神疲懒言，胁下症块(肝脾肿大明显，肝以左叶肿大为主，质偏硬)。
辨证要点 本证以病程较长(多在5个月以上)、脘腹胀满不适、胁下症块(肝脾肿大明显)等肝失疏泄、脾失健运之气滞血瘀见证为要。
治法主方 以行气通络，活血化瘀，软坚散结为主，佐以疏肝柔肝，健运脾气。用隔下逐瘀汤合肝脾消肿丸为主方配健脾益气方药。
方药运用 常用药：膈下逐瘀汤以五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、柴胡、青皮、枳壳、陈皮等煎汤；肝脾消肿丸每次1.5—3g，每日3次，温开水送服。两方可配合应用，亦可单独使用。
若胀痛明显者，加佛手、莪术、丹参等；神疲乏力，便溏纳差者加党参、黄芪、白术、山药、焦山楂；若症块较大而坚，且患儿体虚不甚者，可用攻坚峻剂大黄广虫丸与瓦楞子丸两方斟情交替使用。大黄广虫丸每次2—4g，每日3次，服10日．改用瓦楞子丸，每次6一lOg，每日3次，服10日，此为1个疗程，均空腹温开水送下；脾脏肿大为主者，可改服鳖甲煎丸。攻坚之剂最易耗气，需斟情佐以补益。
3．蛊阻肝络，气滞血瘀水停(晚期)
证候表现 腹胀如鼓，按之如囊裹水，腹部青脉显露，胁下症块，质地坚硬，痛如针刺，形体瘦弱，小便短少；偏阳虚者，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡，苔白腻；偏阴虚者．低热，颧红，心烦，口干，舌红少津，苔少或光剥，脉细弦无力。
辨证要点 本证为晚期血吸虫病，以胁下症块、质地坚硬、腹胀满如囊裹水、小便短少等气滞血瘀日甚，水停不运见症为要。甚至伴见脾肾阳虚或肝肾阴虚等邪实正虚之证。
治法主方 以逐瘀攻水法为主，合以温补脾肾或滋养肝肾等法。临床须根据患儿不同情况或先补后攻，或先攻后补，或攻补兼顾。逐瘀攻水用舟车丸；温补睥肾用实脾饮合金匮肾气丸，滋养肝肾用左归饮或一贯煎。
方药运用 常用药：舟车丸(牵牛子、甘遂、芫花、大戟、大黄、槟榔、大腹皮、车前子、青皮、木香等)，每次2—5g，每日1次，清晨空腹送下；亦可选用十枣汤(大戟、甘遂、芫花、大枣)攻逐水饮兼以扶正，实脾饮(附子、干姜、白术、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、茯苓、生姜、大枣、甘草)，一贯煎(麦冬、沙参、当归、生地黄、枸杞子、川楝子)，左归饮(熟地、山药、山茱萸、枸杞、茯苓、炙甘草)。症治疗，如退热、输液及抗休克、抗感染等。
3．外科治疗 门脉高压引起食管静脉曲张者，或巨脾Ⅲ级及Ⅱ级并发脾功能亢进者，为脾切除和分流手术的指征。但儿童时期符合外科治疗适应症者甚少。且注意不宜手术的患者。
(预防护理)
一、颠防
1．控制传染源 及时发现和治疗血吸虫病患儿，坚持不懈进行查治工作。捕杀鼠类．
2．切断传播途径 防止粪便对水源的污染，严禁儿童在疫水中游泳、洗澡、捕鱼捉虾，采用不同的粪便无害化处理及粪管工作；灭螺是预防的有效措施，在疫区应做到年年反复查灭。
二、护理
1。患儿要注意休息，加强营养，忌食生冷油腻、辛辣刺激之品。
2．、一般抗血吸虫治疗，均有不同程度的副作用，如吡喹酮，虽副作用轻，且多为一过性，但临床总会出现神经系统和消化系统的诸多症状和药物皮疹等。应注意了解、观察、护理及采取一些相应措施。
3。对腹水患儿应给予低盐、高蛋白饮食。
4．对慢性或晚期血吸虫病患儿，在服药过程中出现心慌气短、精神疲惫等症时，应停止攻伐之品，改用补益，待正气渐复，再行攻伐．攻下剂宜空腹服，一般应从小剂量开始，并严密注意药后反应。若反应较重，可用大枣汤稀粥调和之。
(文献选录}
《备急千金要方。蛊毒》：“凡人患积年，时复大便黑如漆，或坚或薄，或微赤者，皆是蛊也。”“凡卒患血痢，或赤或黑，无有多少，皆是蛊毒，粗医以断痢药处之，此大非也。”
《小儿卫生总微论方。八痢论》：“……七日蛊痢，谓如蛊毒，下紫黑血，或如赤豆汁，或如鸡鸭肝片也。。
《幼幼集成．癖积证治》；“癖者，血膜裹水则癖，胁傍时时作痛，时发潮热，或寒热往来似疟。…¨。体素弱者消癖丸，气壮实者赭石挨癖丸。大约有癖之儿，虚者居多，攻下之药，非可常用，即不得已而用之，待其略减，用消癖丸缓缓消之，至为良法矣。”
(现代研究)
一、预防研究 ，
黄文通等报道从麦冬、知母、王不留行、石韦、夏枯草、地骨皮、威灵仙、远志、白头翁、酸枣仁、瓜蒌、重楼、柴胡、龙葵、毛冬青、泽漆、鸟不宿等17种含有皂甙的中草药中，分别提取其皂甙，进行杀灭钉螺、血吸虫毛蚴与尾蚴试验。结果显示，17种中草药皂甙，钉螺浸泡24小时的杀螺效果较低，到48小时，知母、重楼、泽漆和鸟不宿显示较强的杀螺作用，其中知母的杀螺效果与Takeda(1989)报道的结果相仿。而重楼、泽漆和鸟不宿3种皂甙，是新发现具有杀螺作用的中草药。对毛蚴仅发现重楼有较强的杀灭作用，该药和知母还具有杀灭尾蚴的作用。故本试验揭示，重楼皂甙对钉螺、毛蚴和尾蚴均有杀灭作用，值得进一步研究。
二、病因病机研究 ’
俞广声等根据中医治病求本，审证求因的理论，提出“肝络阻塞，血瘀气滞，血不养肝”是晚期血吸虫病肝硬化的病理机转，使古医籍中蛊毒、蛊胀、血蛊、积聚等概念与西医学的血吸虫病性干线型肝纤维化的病理变化相联系。唐民圭用西医学手段对本病的中医病机进行了分析和探讨，根据316例晚期血吸虫病肝硬化患者的甲皱微循环检测，提示有微循环瘀滞现象，观察肝阻抗血流图，主波普遍异常，表现为肝脏血液循环的强度降低，血液流变学指标检测，发现红细胞电泳时间延长，提示红细胞表面电荷减少或丧失，使红细胞之间排斥力减弱而易于相互凝聚，这些现象表明本病符合中医血瘀证型。另一方面发现患者都有不同程度的营养不良，周围血象往往呈全血细胞减少，血浆白蛋白降低，血液细胞免疫机能低下，补体减少，血清锌等微量元素下降，全血粘度和血浆粘度均降低，纤维蛋白原含量减少。这些现象表明患者有以缺损为主的血质失常，即血虚的表现，从而提示本病既有血瘀，又有血虚，是血虚伴血瘀的证型。董明和对25例腹水型晚期血吸虫病患者进行了免疫学检查，结果表明细胞免疫机能低下及免疫机能紊乱是晚期肝硬化腹水的共同特点，脾肾阳虚型和肝肾阴虚型尤为明显，同时也提示晚期肝硬化腹水患者的细胞免疫功能减退及高丁球蛋白血症可能是病程迁延，反复发作，甚至成为终身痼疾的一个很重要的原因。
三、治疗研究
刘传荣等为探讨中医“活血化瘀”法对血吸虫病肝硬化的疗效，选用中药桃红四物汤为基本方，对50例血吸虫病肝硬化患者进行治疗观察，并以48例用西药常规治疗对照，疗效满意，中药的活血化瘀治疗明显优于西药常规治疗。基本方：桃仁、红花、川芎、甘草各6g，当归、赤芍各9g，生地、丹参各12g。每曰1剂，水煎2次，药液合并，分2次温服。2个月为1个疗程。并根据临床类型适当加味，如气滞血瘀者加理气药；肝郁脾湿者，加疏肝理气，健脾利湿药；肝脾(胃)不和者，加疏肝健脾药。并指出血吸虫病肝硬化的病机复杂，病久则正气虚弱，可致肝、脾、肾三脏俱损，在进行活血化瘀治疗时应结合病证和化验检查结果分析，辨证施治．随证加减，方可收到满意疗效。吴开校报道以黄芪注射液每天4ml(每ml含生药lg)肌注，治疗晚期血吸虫病110例，用药后全部病例的症状、体征明显好转，免疫指标明显改善。
王瑞云等用黄芪注射液与丹参注射液各4ml交替肌注，两个月为1个疗程，治疗晚期血吸虫病80例，有12例细胞免疫功能增强至正常，而免疫球蛋白IgM、IgG、IgA及免疫复合物IgG。o＼IgMco的均值较治疗前显著降低(P<0。01)，C。值相反较治疗前明显升高(P<0．01)，说明黄芪、丹参具有提高细胞免疫功能及抑制第Ⅲ型变态反应等作用，从而减轻了血吸虫性肝硬变的免疫病理变化，取得较好疗效。
向德生报道用中西医结合治疗血吸虫病肝硬化242例，并与西医治疗组对照观察，结果比较，显效率以中西医结合组为优(P<0。01)。认为血吸虫肝硬化为虫毒感染致肝络阻塞，气滞血瘀，又因病程冗长，大都存在着正气虚损。中药活血化瘀、健脾益气，兼顾了肝硬化两大病理，有兼证者，佐以相应药物，取中西医之所长，标本兼治，比单用中药或西药具有明显优点。治疗方法是中医分型论治：肝郁气滞型，用柴胡疏肝散加味(鳖甲20g，柴胡、当归、白芍各15g，香附12g，枳实、川芎、陈皮、鸡内金、川楝各10g)；肝脾血瘀型，用桃红四物汤加味(桃仁、川芎、三棱、莪术各10g，红花8g，生地12g，当归15g，赤芍、鳖甲、丹参、黄芪、太子参各20g)；肝肾阴虚型，用一贯煎加味(生地lOg，麦冬12g，沙参、当归、枸杞、大腹皮各15g，丹参、黄芪、鳖甲各20g)；脾胃虚弱型，用香砂六君子汤加味(广木香、法半夏、陈皮、鸡内金、白术各lOg，党参、云苓各15g，薏仁、黄芪各20g，砂仁8g)，均每日1剂。有乙型肝炎加茵陈、半枝莲、白花蛇舌草各15g；胆囊炎、胆结石加黄芩、大黄各lOg，海金砂20g和耳穴压豆。并配西药利尿剂、B族维生素、抗生素，腹水回输，30天为1个疗程，并均予病原治疗。60天评定疗效。
刘建国报道中西药合用治疗急性血吸虫病伴肝功能损害42例，并与单纯西药治疗组对照，结果经统计学处理，两组间的治愈率有显著差异(P<0．05)，平均治愈时间亦有非常显著差异(P<0．01)，中西医结合治疗效果满意。治疗方法：治疗组中西药合用治疗，以中药护肝治疗为主，西药对症治疗为辅；对照组单用西药治疗。两组均选用吡喹酮总量为120mg／kgbw的6日疗法，中药拟定甘露消毒丹加减为基本方，药用滑石、茵陈(后下)各30--60g，黄芩、连翘、败酱草、丹参15~30g，大黄(按病情、体质选用生大黄或制大黄导毒下行)、木通、藿香、薄荷、栀子等适量。若热毒偏盛者加黄连、水牛角(粉)；若湿邪偏重者合用三仁汤化裁，每日1剂，加水煎至150一200ml，分2—3次服完。西药用10％葡萄糖生理盐水静脉滴注，补充维生素B和C，并用肝泰乐、护肝片治疗。若体温过高，病情严重，加服少量皮质激素(强的松或地塞米松)，病情好转后逐渐减量；若并发感染，选用有效抗生素(青霉素、黄连素)以控制感染；若伴严重水泻，注意补钾，纠正水电解质平衡失调。并指出有实验表明，茵陈、大黄对肝损害有防治作用。能改善肝功能，中和毒素，排泄毒物，可使肝细胞内糖原含量明显上升，临床亦可见重用茵陈、大黄有加速降低SGPT和黄疸的作用。此外，丹参对肝脏肿大有明显的回缩作用。