柳叶刀：恶性肿瘤卵巢癌一经发现就是晚期，筛查却没有用？
卵巢癌到底怎么办？
在众多癌症中，卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，卵巢癌由于起病隐匿，缺乏典型症状，大多数患者确诊时已是中晚期，预后相对差，死亡率居妇科恶性肿瘤之首，因此被称为女性健康“第一杀手”。
世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布2020年全球最新癌症负担数据，卵巢癌位居第8位。
2020年全球女性因癌症死亡数据
癌症早筛日益得到重视与实践，我国很多地方开展了癌症筛查项目。通过这些项目可以发现，早期筛查能够及时查出癌前病变，发现早期癌症患者，快速进行干预或治疗。这样既可以提升社会和经济效应，节省了大量临床资源，同时也使患者更少感受到外科手术的痛苦。
图源：研究截图
研究人员从英格兰、威尔士和北爱尔兰国家卫生服务信托基金的13个中心招募了50-74岁的绝经后女性，排除标准是双侧卵巢切除术，既往卵巢或活动性非卵巢恶性肿瘤，或家族性卵巢癌风险增加。并将她们按照1：1：2的比例随机分配到年度多模式筛查（MMS）、年度经阴道超声筛查（USS）和无筛查这三组。
该研究于2001年4月17日至2005年9月29日期间，共纳入202562名女性进行分析，其中MMS组50625例，USS组50623例，无筛查组101314例。
中位随访时间为16.3年（IQR 15.1~17.3年），192478名女性（95.0%）获得完全随访，直至死亡[MMS组48110名（95.0%）；USS组48022名（94.9%）；无筛查组96276名（95.0%）]。其中，共2055例（45.9%）确诊为卵巢癌或输卵管癌，MMS、USS及无筛查组确诊卵巢癌或输卵管癌患者分别有522名（1.0%）、517名（1.0%）及1016名（1.0%)，三组累积癌症发生率没有明显差异。
与无筛查组相比，MMS组发现的癌症更多为早期。其中，Ⅰ期发病率增加47.2％，Ⅳ期发病率则减少24.5％。同时，早期（I-II期）疾病的发生率在MMS组比无筛查组高39.2％，而晚期（III-IV期）疾病的发生则率低10.2％。
每10万名女性中，所有卵巢癌和输卵管癌（A）和浸润性上皮性卵巢癌和输卵管癌（B）累积发病率。蓝色-无筛查；红色-多模式筛查，绿色-阴道超声筛查
图源：参考文献[1]
然而，MMS虽然降低晚期疾病的发病率，但从整体看，尚不足以转化为生存获益。与无筛查组相比，接受MMS或USS的女性中，均未观察到卵巢癌和输卵管癌死亡的显著减少。共有1206名女性死于卵巢癌和输卵管癌：MMS组296名（0.6％）；USS组291名（0.6％）；无筛查组：619名（0.6％）。
每10万名女性中，卵巢癌和输卵管癌的累积死亡率。蓝色-无筛查；红色-多模式筛查，绿色-阴道超声筛查
图片来源：参考文献[1]
基于这些发现，研究人员指出，筛查并不能显著减少卵巢癌和输卵管癌的死亡，根据目前证据，还不能推荐使用这两种筛查策略中的任何一种进行卵巢癌和输卵管癌的一般人群筛查。
其实，早在2018年，JAMA就对卵巢癌筛查发出了不一样的声音[2]：对无症状的女性而言，早期筛查对降低卵巢癌死亡率并无显著影响，而进行卵巢癌筛查更会带来手术后遗症等危害。
“卵巢癌筛查真的是筛了个寂寞”、“怪不得卵巢癌一查出来就是晚期”、“何必花钱做筛查”……这锅早癌筛查究竟该不该背？
值得注意的是，自2018年起，上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院都会发布《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》[3]，2020版《筛查推荐》新增了包括卵巢癌在内的六大癌种，亦不推荐对无症状、非高危女性进行卵巢癌筛查。
孙红教授指出：“《柳叶刀》发布的这项英国筛查试验在大规模人群中开展，在衡量筛查获益时，将癌症死亡率作为筛查试验主要结局非常重要。在一些情况下，提高早期诊断率不等同于减少死亡率。
但我们不能忽视，筛查组早期病例明显多于无筛查组，对发现早期病例还是有一定的积极作用。
为了改善卵巢癌生存，需要更好的筛查方式，以期更早发现。对于高危女性而言，卵巢癌早筛还是值得推荐。”
哪些是罹患卵巢癌的高危女性？孙教授进一步补充道：“多数研究认为卵巢癌的风险主要集中在：年龄、家族史、不育、子宫内膜异位症病史等。其中，家族史是卵巢癌的重要危险因素。”
根据临床医生判断，高危女性于 30~35 岁起，可以考虑接受定期的卵巢癌筛查;
筛查项目:血清 CA-125 检查及经阴道超声检查;
筛查间隔:每 3 个月 1 次到每年 1 次。
另外，女性尤其是接近更年期的妇女，可每年进行一次B超结合肿瘤标志物、妇科检查，或同时进行宫颈细胞学等检查，尽早发现包括卵巢癌在内的妇科肿瘤及癌前病变。已经出现腹胀、腹痛、阴道不规则出血等不适症状的女性，不在筛查探讨的范畴内，应尽早就医接受临床评估。
孙红教授
复旦大学附属妇产科医院妇科部副部长、教授、主任医师、博导
从事妇产科专业临床工作30年，有丰富的临床诊治经验，积极参加教学工作，已培养30余名硕士和博士研究生。发表论文70余篇，参编著作20余部
专业擅长：妇科各种常见疾病和疑难杂症诊治以及妇科恶性肿瘤手术治疗以及化疗
[2] Henderson Jillian T,Webber Elizabeth M,Sawaya George F,Screening for Ovarian Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.[J] .JAMA, 2018, 319: 595-606.
[3]2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：大力