下面瘙痒，老不好……治疗其实很简单！

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“洗洗”不如这些健康

很多人都听过一句知名广告词“洗洗更健康”，注重个人清洁固然是好事，但是也有不少女性反映——
“原来很正常的，最近一段时间感觉有点痒……”
“我平时很爱干净的，不知怎么回事，白带有异味……”
这种情况可不要掉以轻心，这是身体发出的预警，阴道可能有炎症啦！
怎么清洁阴道，反而会造成炎症了呢？
其实，阴道炎是妇产科患者最常见疾病，每年约有500~1000万女性罹患此病，而75%的妇女在一生中至少患病1次。
对非妊娠期女性而言，其中细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）为阴道炎最常见的类型，三者约占所有阴道炎的80%~90%[1]。

一

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）

▌ 临床表现：
(1)症状：外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状；白带增多。
(2)体征：外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。
2012年中国VVC诊治规范中，根据表2将评分≥7分者定义为重度VVC。复发性VVC（RVVC）是指1年内有症状性VVC发作4次或4次以上[5]。
▌ 传播途径：
主要为内源性传染，假丝酵母菌作为机会致病菌，除阴道外，还寄生于人的口腔、肠道，这3个部位的假丝酵母菌可互相传染，也可通过性交直接传染。
▌ 诊断：
有阴道炎症状体征者，具备下列两项之一可做出诊断：
（1）阴道分泌物湿片显微镜检查见到芽生孢子、假菌丝或菌丝。
（2）阴道分泌物真菌培养或商业检测显示假丝酵母菌阳性[2]。
▌ 治疗：
该原则是各种类型的VVC诊治时需遵循的基本原则[5]。
单纯性VVC建议阴道内使用唑类药物或口服氟康唑，阴道内给药与口服给药疗效相当，无替代方案。治疗后症状缓解、真菌学治愈率达90%以上。
▌ 单纯性VVC具体治疗药物：
重度VVC对短疗程局部治疗反应差，需要长疗程治疗。指南推荐阴道内予以唑类药物外用治疗10~14d，或每间隔3d口服氟康唑150mg，共2~3次（第1、4、7天）。
复发性VVC的治疗应包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗方案即在单纯VVC治疗的基础上延长多1~2个疗程的治疗时间。巩固治疗目前国内外尚无成熟方案，根据第九版妇产科学教材建议，可口服氟康唑150mg，每周1次，连续6个月；也可根据复发规律，每月给予一个疗程局部用药，连续6个月[6]。

二

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）

在全球范围内，BV是育龄妇女阴道分泌物异常最常见的原因。
BV是一种由于阴道内兼性厌氧菌（如阴道加德纳菌、普雷沃菌属、阴道阿托波菌、类杆菌属、类链球菌属及动弯杆菌）增多，阴道内产过氧化氢的正常菌群乳杆菌减少或消失而导致的阴道菌群改变。
BV的发生可能与以下这些因素有关：

  • 种族，美国一些研究认为非白种人发病率更高；

  • 年龄，绝经期妇女雌激素分泌水平下降，导致乳酸杆菌减少，其阴道pH值也有所升高，更易患病[7]；

  • 阴道冲洗，频繁使用清洗液清洁阴道，会影响阴道正常的pH平衡及微生物环境；

  • 过早、过于频繁或不安全的性行为可增加患病几率。

BV患者的典型症状为带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多，然而大多数BV患者无症状，常规的微生物培养无特异性，因此在重视诊断的同时，也要注意避免过度诊断。
Nugent评分法的灵敏度高，2020年ACOG指南指出，当Nugent评分为4~6分时，建议进一步使用Amsel标准进行诊断[2,3]。
指南推荐对有症状的BV患者进行治疗，不推荐对无症状患者过度治疗。
治疗原则是减少内源性厌氧菌过度生长，恢复乳杆菌为优势菌。然而目前尚无研究支持乳杆菌制剂或益生菌可作为替代或辅助方法用于治疗或预防包括BV在内的各种阴道炎。
推荐治疗方案：
硝基咪唑类药物有抑制乙醛脱氢酶的作用，服药后饮酒或服用乙醇饮料可出现戒酒硫样反应（又称双硫仑样反应），引起腹部痉挛，面部潮红或呕吐等反应。因此，治疗期间禁酒。克林霉素阴道栓使用72 h内避免使用避孕套和子宫帽等橡胶类产品。

三

滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）

TV女性感染者可表现为伴恶臭的黄绿色分泌物、外阴瘙痒等，部分患者也可出现尿频等泌尿系感染症状。经性交直接传播是其主要传播方式。
滴虫阴道炎的症状较为典型，但大部分患者并无明显症状，因此实验室检查是诊断的关键。
最新ACOG指南首选核酸扩增试验（NAATs）诊断TV，可检测阴道分泌物、子宫颈分泌物或尿液标本，灵敏度及特异度都在95%~100%[2,4]。
图1 NAATs之实时荧光定量PCR法示意图
我国指南列出的检测方法有悬滴法及培养法两种。其中悬滴法最为简便，显微镜下，在阴道分泌物中找到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移，此法需取材后立即检查（10min内），且敏感度仅60%～70%[4]。
图2悬滴法示意图
TV的治疗
TV常合并其他部位的滴虫感染，故不推荐局部用药。
与甲硝唑相比，替硝唑价格更贵，但替硝唑在血清和泌尿生殖道中血药浓度更高，半衰期比甲硝唑长（12.5 h vs.7.3 h），胃肠道不良反应更低。有随机临床试验表明，指南推荐的甲硝唑治疗方案的治愈率为84%～98%，而替硝唑治疗方案的治愈率为92%～100%[4]。
参考资料：

[1]Carr PL,Rothberg MB,Friedman RH,et al.'Shotgun'versus sequential testing:Cost-effectiveness of diagnostic strategies for vaginitis[J].Journal of General Internal Medicine,2005,20(9):793-799.

[2]李婷,刘朝晖.2020年美国妇产科医师学会《非妊娠期阴道炎》管理指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(02):205-207.

[3]甘秋民,邹薇,万艳芳.Nugent评分与Claeys评级在阴道炎诊疗中的作用研究[J].江西医药,2020,55(09):1269-1271.

[4]欧阳振波,尹倩,全松,张秋实.中、美、加滴虫阴道炎诊治指南解读[J].现代妇产科进展,2016,25(02):143-144.

[5]刘朝晖,廖秦平.外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范修订稿[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(06):401-402.

[6]欧阳振波,黄志霞,袁瑞莹,张秋实.中、美、加外阴阴道假丝酵母菌病诊治指南解读[J].现代妇产科进展,2016,25(01):56-58.

[7]周银娣,温和.阴道炎诊断的研究进展[J].检验医学与临床,2014,11(18):2620-2622.

本文首发：医学界妇产科频道
本文作者：和津津
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