化痰散结法在甲状腺肿大中的应用

刘喜明 中国中医科学院广安门医院 　　

甲状腺肿大是甲状腺疾病最常见的临床表现之一，初起以颈部出现肿物，可随吞咽动作而上下移动为主要特征，病程日久则质地较硬或可扪及节结，严重时可出现烦热，易出汗，心悸，失眠，多食易饥，眼球突出，手指颤抖，面部烘热等明显的阴虚火旺的症状。常见于地方性甲状腺肿、结节性甲肿、散发性甲状腺肿、高碘性甲状腺肿等疾病，属于中医的瘿病或瘿瘤范畴。

　　一、局部化痰散结与整体辨证论治相结合

　　临床常根据肿大的程度、性质选用各种化痰散结药物，用化痰散结法治疗取“结者散之，留者攻之”之意。常用药物有海藻、昆布、黄药子、生牡蛎、海浮石、夏枯草、玄参、丹皮、白僵蚕、连翘、贝母、炮山甲、鳖甲、三棱、莪术、白芥子、猫爪草等。弥漫性肿大多为气滞痰凝，常配用柴胡、槟榔、青皮、香附、陈皮、木香、橘叶等舒肝理气药物。结节性肿大多由痰瘀互结引起，可加丹参、当归、莪术、三棱、生蒲黄、炒五灵子等以活血散结。而对伴有全身症状的又应辨证治疗。如由于痰气郁久，化火伤阴，引起心阴亏虚，心火亢盛，症见烦热、心悸、失眠、多汗、舌红者，加五味子、麦冬、丹参、生地、酸枣仁、夜交藤等养心安神；见急躁易怒，眼球突出、手指颤抖等肝火偏亢、风阳内盛者，可加龙胆草、丹皮、栀子、白蒺藜、石决明、钩藤、白芍清肝泻火，平肝熄风；胃热亢盛，多食易饥者可加石膏、知母清泄胃热；病久正气耗伤，经血不足，出现消瘦乏力，经少经闭可酌加黄芪、党参、当归、熟地、枸杞子滋养经血等。

　　二、治标与治本相结合

　　甲状腺肿大为本虚标实之症，要标本兼治。虚主要指阴阳气血亏虚，以气阴两虚为主，与肝、心、脾、肾有关，为病本；实主要指标实，即气郁、痰凝、血瘀，为病标。在治标的同时，始终不忘治本。由于病情的发展，部分病人会出现倦怠乏力、纳差食少等脾胃气虚的症状。因此临床上在理气化痰、活血消瘿、软坚散结的同时，要注意益气滋阴，同时阴虚证必须分清心、肝、肾之虚，选用针对性的养阴药，如心阴虚加酸枣仁、柏子仁、麦冬、天冬、生地等；肝阴虚可用白芍、沙参、枸杞子等；肾阴虚见耳鸣、腰膝酸软者加熟地、龟板、山萸肉、山药、女贞子、桑葚子等；脾胃气虚出现脾胃运化失调者，可加用白术、山药、茯苓健脾益气。

　　三、药物性质需明辨

　　化痰散结药物根据药性分为三类。寒性：海藻、海带、昆布、玄参、丹皮、贝母、连翘、炮山甲、黄药子、山慈菇、海浮石、海蛤壳、鳖甲牡蛎、、龟版、常山等。温性：巴豆、白芥子、半夏、制南星、猫爪草、川乌、莪朮等。平性：三棱、白僵蚕、瓦楞子等。根据是否含碘分为两类：海藻、海带、昆布等含碘类。对于含碘中药治疗甲状腺肿大古人多有论述。如《本草纲目》中记载：“海藻，咸能润下，寒能泄热引水，故能消瘿瘤、结核、阴溃之坚聚……。黄药子，凉血、降火、消瘿、解毒。”《本草经疏》中记载昆布：“咸能软坚，气性润下，寒能除热散结，故主十二种水肿，瘿瘤聚结气，瘘疮”。

　　对于这类药物的应用应根据病人的症状、体征及药物的性味分别选用。如甲状腺肿大有热象多选用软坚散结兼有清热作用的夏枯草、玄参、丹皮、连翘、贝母、炮山甲、白僵蚕、山慈菇、海浮石、海蛤壳、牡蛎等；兼有寒湿的宜选用猫爪草、白芥子等；寒热不明显的可选用白僵蚕、瓦楞子等，在临床上灵活应用。

　　四、疾病轻重需权衡

　　甲状腺弥漫性肿大、柔软、边界不清、光滑而富有弹性属气郁痰凝、或气滞痰凝、气滞痰阻，此时当理气化痰，顺气为先，痰气并之，可选用四逆散合二陈汤加减。甲状腺一侧或两侧肿大，局部突起明显，质地较硬，缺乏弹性，为兼夹血瘀，此时以化痰活血为治，方用消瘰丸合桃红四物汤。甲状腺一侧或两侧肿大，局部突起，质地较硬，单个光滑的多为腺瘤，多个不光滑的多为结节，多个结节，坚硬如石，高低不平的多为肿瘤，多为顽痰痼结，与瘀血相搏，凝聚不散，此时当软坚散结，重用虫类药物，如山甲、僵蚕、鳖甲、海浮石，取“咸能软坚，虫能收剔”之意。对于有死血者可以用破血的药物，如水蛭、三棱、莪术等。