高建忠.读方用方笔记（一0六）临证谈小柴胡汤

我们再来读一则医案：

叶天士在《临证指南医案》里有这么一则医案：“翁，脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮。”

有一位老头，晚上发烧，早上发凉，身上出了一汗，热就退了。也就是说凌晨汗出热退，到了傍晚，又开始热起来了。口渴喜饮，摸了一下脉，左脉弦。

当我们碰到这样一个病人，该如何来处理？该怎么思考？如果从六经辨证，应该辨到三阳证上，那么应该是太阳还是少阳还是阳明呢？

我们从症状上来看，太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，所以，不像太阳病，阳明之为病，胃家实是也，所以，也不像阳明病。那么，就应该是少阳病了。

如果是少阳病，我们可以用什么方子呢？小柴胡汤可不可以用？如果小柴胡汤不可以用，那么伤寒论里还可以用哪个方子？如果伤寒论里的方子不合适，那么这个患者是不是温病？能不能用温病里的方剂？如果是温病，我们应该如何辨证？是用六经辨证还是卫气营血辨证还是三焦辨证？

如果从卫气营血辨证，卫分为病在表证阶段，那么这个患者应该不是在卫吧，气分病在热盛阶段，汗出热就退了，这好象也不像是气，但是又有暮热还是应该在气？有没有入营的可能？血分好象不沾边。

如果从脏腑辨证，那又该怎么辨证呢？这个病位在哪？好象这个病位不好确定。

如果我们没有读过前人的内容，真的有这么一个病人摆在我们面前，我们还真是难以下手。

《临证指南医案》叶天士说：“治在少阳，青蒿，桑叶，丹皮，花粉，鳖甲，知母。”

当我们看了读了叶天士的这一则，我们心里立刻就明白了，这不是青蒿鳖甲汤嘛！但是，如果我们没有学过这个方剂，让我们自己去开方，能开出这样的方子吗？肯定开不了。

我们读了这一则医案，能读到什么呢？什么也没有读到。也就是说凭我们自己理解，是很难理解的。叶天士为什么要用青蒿，桑叶，丹皮，天花粉，鳖甲，知母这几味药呢？这是治疗气分还是血分？这是治疗的是上焦、中焦还是下焦呢？我们很难理解。

吴鞠通为我们解读了这一则医案，我们来看看吴鞠通是怎么解读的:

吴鞠通在《温病条辨》里说：“脉左弦，暮热早凉，汁解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。

青蒿鳖甲汤方（苦辛咸寒法）：青蒿三钱，知母二钱，桑叶二钱，鳖甲五钱，丹皮二钱，花粉二钱。

水五杯，煮取二杯，疟来前，分二次，温服。”

当我们读了吴鞠通的解释，读到这里，仍然不知道是什么，不明白是怎么回事，我们唯一能做的就是把这青蒿鳖甲汤编成方歌（青蒿鳖甲知地丹，热自阴来仔细看，夜热早凉无汗出，养阴透热服之安），把它背下来，青蒿鳖甲汤治夜热早凉。我们还是无法理解青蒿鳖甲汤。我们继续往下读吴鞠通的解释：

“少阳切近三阴。立法以一面领邪外出，一面防邪内入为要领。

小柴胡汤以柴胡领邪，以人参，大枣，甘草护正。以柴胡清表热，以黄芩，甘草苦甘清里热。半夏，生姜两和肝胃，蠲内饮，宣胃阳，降胃阴，疏肝。用生姜大枣调和营卫，使表者不争，里者内安。清者清，补者补，升者升，降者降，平者平，故曰和也。”

吴鞠通在这里解释很清楚了，说少阳接近三阴，一方面要领邪外出，一方面要防邪内入，伤寒论里治少阳病就是这样治的。伤寒论里的小柴胡汤就是这样立法的。吴鞠通对伤寒论里小柴胡汤的方解，解释得如此透彻。

小柴胡汤是治疗少阳病，少阳是靠近三阴的，治疗的时候，一方面是要把邪排出来，一方面要防止邪往里入，不要入了三阴。是以人参，大枣和甘草来护正，不要让病邪入三阴，是以柴胡来驱邪，而在柴胡领邪的基础上配以黄芩，甘草来清里热。还要用半夏和生姜来调和肝胃，安顿里，宣胃阳，降胃阴，疏肝，另外用生姜和大枣来调和营卫。

吴鞠通对小柴胡汤进行了解释以后，于是对青蒿鳖甲汤进行了解释，在《温病条辨》里继续说：

“青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，去了不用小柴胡之药者，小柴胡原为伤寒立方，疟缘于暑湿，其受邪之源，本自不同，故必变通其药味。以同在少阳一经，故不能离其法。

青蒿鳖甲汤以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽开络之功，则较柴胡有独胜。

寒邪伤阳，柴胡汤中之人参，甘草，生姜，护阳者了。暑热伤阴，故改用鳖甲护阴。鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。

柴胡汤以胁痛，干呕为饮邪所致，帮以姜，半通阳降阴而清饮邪；青蒿鳖甲汤以邪热伤阴，则用知母，花粉以表热邪而止渴。

丹皮清少阳血分，桑叶清少阳络中气分，宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。此叶氏之读古书，善用古方，岂他人之死于句下者所可同日语哉！”

从伤寒走到温病，温病，邪在少阳，于是，仍然用的是伤寒里的小柴胡法，但，由于他是温病，不是伤寒，虽然用的是小柴胡法，但是，需要变通，把药进行一下改变。其实，我们有很多经方都存在这个问题，伤寒论里的经主，理用于温病，理用于内伤病是需要变通的。

在小柴胡汤里面，这里用了青蒿来取代柴胡，小柴胡汤里的人参，生姜、甘草是护阳的，而在温病里不需要护阳，而是要护阴，于是用鳖甲来代替人参，生姜，甘草来护阴。由于小柴胡汤是祛饮邪，而青蒿鳖甲汤是祛阴邪，于是把小柴胡汤里生姜，半夏去掉而用知母和花粉来取代，以达到清热邪止渴的目的，加了丹皮和桑叶来调寒热。

如果没有吴鞠通对这一则医案进行解读，我们怎么也不会想到青蒿鳖甲汤原来是来源于小柴胡汤，而吴鞠通这样一解读，我们突然发现，吴鞠通不愧是那个时代的名医，解读得合情合理，如此到位。

吴鞠通这样一解读，给了我们后人一种启示，我们如何能把我们学到的方剂，通过自己的能力进行变通，用到该用的地方。温病学家吴鞠通能走到这一步，真的是我们学习的榜样。至于青蒿能不能代替柴胡，后世医家一直都在争论，但是，他的这种解释，这种理念，是值得学习和借鉴的，到如今，青蒿鳖甲汤用下来的疗效确实是很好的。

高老师写了这么一段话：

“面对患者，脉症合参，辨为暑湿为疟，少阳病。治疗当一面领邪外出，一面防邪内入，选用小柴胡汤法。小柴胡汤为伤寒而设，寒邪易伤阳气，停痰饮；但此为温病，热邪易伤阴津，入阴血。故不用辛燥力大这柴胡领邪出表，而改用芳化力软之青蒿；不用甘温之人参，甘草护阳气，改用咸寒之鳖甲护阴血；不用辛燥之半夏，生姜通阳祛痰化饮，改用寒润之知母，花粉清热养阴生津；不用苦燥之黄芩清里热，而改用柔润之丹皮，桑叶清少阳气血之热。”