胆囊壁增厚时超声如何诊断
作者：杜智慧 王淑敏 王金锐简介胆囊壁增厚是一个有争议的话题，超声医生经常发现胆囊壁增厚，过去很长一段时间考虑为急性胆囊炎。这种观念随着专业人员丰富的诊断经验和超声设备及技术的不断改进而改变。胆囊壁增厚的疾病除了胆囊病变之外，还可能胆囊外病变引起（Table1）。合理的分析和准确的诊断对治疗有直接的影响，例如决定某些疾病是否需要外科治疗。超声是评估胆道系统首选的影像评估方法，由于安全无害、价格低廉而被广泛应用。复习翻译文献资料，对胆囊壁增厚内容进行了详细的描述，有助于临床准确诊断胆囊壁增厚原因，提供恰当的治疗方法。TABLE1：胆囊壁增厚原因弥漫性胆囊壁增厚局限性胆囊壁增厚胆囊炎急性胆囊炎坏疽性胆囊炎气肿性胆囊炎无结石性胆囊炎慢性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎肝脏疾病肝炎肝硬化门静脉高压胆囊外炎症胰腺炎结肠炎腹膜炎肾盂肾炎系统性疾病充血性心力衰竭肾功能衰竭败血症低蛋白血症恶性原发性胆囊癌淋巴瘤胆囊腺肌瘤病非典型感染结核登革热息肉腺瘤样息肉胆固醇性息肉恶性原发性胆囊癌转移局部胆囊腺肌瘤病局部黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊解剖胆囊是中空的梨形脏器，壁薄规则，位于下腔静脉和肝静脉段之间，该区域无脏层腹膜。胆囊分为底部、体部和颈部(Figure 1), 胆囊壁由四层组成，分别为第一层粘膜层，由单一柱状细胞上皮组织，第二层规则的肌组织构成，第三层为结缔组织层，第四层为最外层浆膜层。高频超声显示正常胆囊壁由内到外高-低-高回声三层结构，并可显示胆囊壁增厚的各种表现（Figure2）。
Figure 1. 胆囊解剖示意图，胆囊结构分为底部（Fundus），体部（Body）和颈部(Neck)。Cystic duct:胆囊管，Common hepatic duct:肝总管，Common bile duct:胆总管
Figure 2.示意图显示高频超声对胆囊壁结构的显示。a、正常胆囊壁，内层的高回声为粘膜层，中间的低回声为肌层，外层的高回声为肌层外的结缔组织及奖膜层；b、胆囊壁对称性增厚；c、胆囊外壁不规则增厚；d、内层低回声层不连续；e、内层低回声层不规则增厚；f、多层结构消失；g、壁内囊性结构；f、壁内钙化灶胆囊壁增厚原因：一、炎症原因：1、急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎是最常见影响胆囊的感染并发症，90-95%的病例与胆囊或胆总管结石有关。95%的病例是由于持续胆囊漏斗部或胆囊管结石梗阻引起。尽管没有特征性，急性结石性胆囊炎是超声发现主要引起胆囊壁增厚的原因。通常胆囊壁厚度不超过3mm，表现为囊壁形态规则，可显示三层结构。增厚时胆囊结构将改变，例如气肿性胆囊炎时，囊壁回声表现为含有气体样的混响(Figure3)。
Figure 3. 气肿性胆囊炎。观察胆囊壁增厚伴有气体样混响。其它的超声表现亦很重要，比如胆总管结石嵌顿致以上胆管扩张，漏斗部结石，胆囊壁张力增高横径＞4cm。胆囊部位的压痛和反跳痛，胆囊周围的积液和胆囊壁血供增多(Figure 4)。
Figure 4. 45岁男性，严重的右上腹疼痛并向肩背部放射。超声莫菲氏征阳性 (a,b)图像上显示胆囊张力增高、壁增厚和胆囊结石。超声诊断急性胆囊炎敏感性在80%至100%，特异性60-100%。发现结石的阳性值是88%，超声莫菲氏征阳性时增加至92%。胆囊壁增厚伴随超声莫菲氏征阳性对结石性胆囊炎诊断达92%的阳性率。另种非常少的引起胆囊壁感染增厚的原因是Mirizzi综合征。表现为胆囊颈部或胆囊管有明显的结石引起胆管的扩张，造成肝总管的压迫继发感染，管壁表现为水肿及纤维化。超声上除了明显的结石外，观察到远端胆总管内径正常，胆囊周围感染征像和胆囊壁增厚，与急性胆囊炎相似。MRI和MRI胆管造影结此病非常有用，特别是除外胰头肿瘤和原发性硬化性胆管炎(Figure 5)。
Figure 5. Mirizzi综合征. a:斜冠状位T2加权像；b：MRI胆管造影和容积成像。图像显示明显的结石位于胆囊管，造成胆总管的扩张和肝总管的压迫。2、慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎是由于短暂性的结石梗阻引起急性胆囊炎过程之后，胆囊壁感染并纤维化。瓷器胆囊是慢性胆囊炎的特殊表现，囊壁上部分或全部钙化。尽管缺乏共识，许多作者认为慢性感染过程是胆囊肿瘤的危险因素，即使意外常规体检发现无症状的患者，许多人主张预防性胆囊炎切除术。3、无结石性胆囊炎无结石性胆囊炎是一种少见严重的病，多见于糖尿病和全身状况差的患者。更多见于住院患者（进行呼吸机和静脉营养治疗）和创伤或大面积烧伤患者，有很高的病死率。这种疾病在1970年越战的重伤员中发现并描述。除超声表现如胆囊壁增厚、张力增强、体积增大和胆囊周边积液外，相关的临床表现对正确的诊断至关重要。无超声莫菲氏征阳性时不能确诊(Figure 6)。
Figure 6. 无结石性胆囊炎。观察到弥漫性胆囊壁增厚，彩色多普勒显示血流信号，胆囊周边可见少许积液。所有这些表些都支持胆囊炎，但是不存在胆结石。无结石性胆囊炎常常被误诊，一些超声医生常常含糊把胆囊壁增厚认为是慢性胆囊炎，如全身性疾病肾盂肾炎可继发胆囊壁增厚。另外一个常见误诊原因是急性胆囊炎时没有发现胆总管内小的梗阻性结石(Figure 7)。
Figure 7.单侧弥漫性肾盂肾炎倒致胆囊壁增厚。上面超声图像 (a)没有发现胆结石或胆囊内径增大，但是囊壁是明显增厚。增强CT (b) 显示右肾体积增大并图像不均匀，箭头显示增厚胆囊壁。4、黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎是罕见的慢性胆囊炎的一种变异，特征是局部或弥漫性胆囊壁破坏，导致胆囊壁内聚集充满脂质的巨噬细胞、纤维组织、和急性或慢性炎性细胞。它是一种活动性炎性过程。肉眼所见为囊壁结节样增厚，存在钙化和局部浸润可能。并可发现肿大淋巴结及胆囊癌并存。主要的声像图特征是除低回声结节外胆囊壁弥漫性增厚，这种表现在35%的患者可见。这种病与浸润性胆囊癌表现难鉴别。临床多见于60-70岁女性，表现为胆囊炎特征。黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断主要依赖MRI，但是由于病变与癌非常相似，诊断非常困难。当怀疑胆囊癌时应手术治疗，术中常规行术中冰冻病理检查，避免不必要的扩大切除范围。5、胆囊腺肌瘤病胆囊腺肌瘤病是一种以粘膜上皮和固有肌层增生为主的良性胆囊疾病。过度的上皮细胞增生形成高达8mm大的充满上皮的憩室，称之为罗-阿氏窦（RAS），它向增厚的固有肌层生长。罗-阿氏窦内容物主要是清晰的胆汁，但是随着逐渐浓缩形成胆固醇结晶。胆固醇结晶产生慢性炎症反应有时会倒致营养不良性钙化形成。胆囊腺肌症发病机理不是太清楚，即使在病理系列上假设与慢性胆囊炎症和结石的有关，可能是一种选择偏倚。尽管肿瘤病变也起源于增生的上皮细胞，胆囊腺肌瘤病不是癌前期病变，相比正常胆囊上皮细胞没有肿瘤风险的增加。胆囊腺肌瘤病累及胆囊有下面四种模式(Figure8):
l 局限性模式（a）最常见，表现为局部胆囊腺肌瘤病增生，常常累及胆囊底部，胆囊壁仍保持生理性纤细表现。胆囊整体形态是正常的，但是在大的病灶中可见局部皱缩。l 环形模式（b）考虑为节段性胆囊腺肌瘤病的起始表现。胆囊腺肌瘤病沿胆囊壁环状扩散。如果增生特别明显，胆囊腔将会分两个独立的囊腔；随后会在孤立的基底部分隔腔内形成胆泥和结石，然而近端分隔腔内可见清澈的胆汁。l 节段模式（c）表现为胆囊腺肌瘤病增生累及胆囊远端部位（体部远端和底部远端），因此表为胆囊壁收缩，体部近端部位和胆囊颈部为正常形态。l 弥漫性模式（d）表现为整个胆囊壁均被胆囊腺肌瘤病增生累及；因此胆囊壁整体收缩，即使病人合理禁食后。胆囊腺肌瘤病影像诊断线索是在局部或弥漫增厚的胆囊壁中发现罗-阿氏窦。这些发现有助于与早期囊壁增厚型胆囊腺癌鉴别，胆囊腺癌中增厚的胆囊壁中没有囊性结构。与胆囊癌鉴别的根本原因是胆囊腺肌瘤病是完全良性病变，没必要外科手术或药物治疗。超声表现：l 局部或弥漫性胆囊壁增厚(Figure9,直线)能够容易在超声上显示，表现为上皮细胞增生和肌层增厚的直接结果。这些表些总在胆囊腺肌瘤病中存在，但是不是特征性的。
Figure9l 小的囊性无回声区(Figure9-10, 箭头)存在于增厚的胆囊壁中，代表充盈胆汁的罗-阿氏窦，它的准确发现是胆囊腺肌瘤病的特征性表现，事实上如果发现囊性罗-阿氏窦，即可以确诊胆囊腺肌瘤病。
Figure10l 内壁的点状高回声(Figure11, 箭头) 伴有或不伴有后方声影，是胆固醇结晶或营养不良性钙化填存在罗-阿氏窦的结果。这些表现是胆囊腺肌瘤病的特征性表现。
Figure11l 混响伪像(Figure12, 箭头)是因为在罗-阿氏窦中存在不同声阻抗介质，如清亮胆汁和胆固醇结晶。声像图表现为强回声后伴彗星尾征直接突入罗-阿氏窦，但是在混响伪像时罗-阿氏窦本身有时不能直接显示。混响伪像的存是与胆囊腺肌瘤病有明显相关性。
Figure12l 彩色多普勒快闪伪像(Figure13)是由于在不同声阻抗物质形成坚硬的表面（比如胆固醇结晶或钙化）造成多次反射形成。快次伪像显示为红和绿彩色多普勒信号快速转变。快闪伪像的存在与胆囊腺肌瘤病有很好的相关性。
Figure13特征表现为表皮细胞过度向罗-阿氏窦增生，囊壁增厚可以是局限性、节段性或是弥漫性。主要超声表现为节段囊壁增厚，内部可见附壁的钙化，引起后方彗星尾征。其它表现如胆囊增大，胆囊周边积液或超声莫菲氏征阳性。胆囊切除术患者中8.7%发现为良性非炎症性。临床表现为持续性右上腹疼痛，常见于女性。90%合并有胆结石。如果有持续症状存在，胆囊切除术是必要的。6、胆固醇息肉胆囊息肉是指胆囊壁向腔内呈息肉样突起的一类病变的总称，常常在超声检查时发现。胆囊息肉分为假性肿瘤，良性肿瘤和恶性肿瘤。胆固醇息肉是目前为止最常见的胆囊息肉样病变，一些研究显示占所有息肉样病变的60-70%。发病主要见于中年女性。胆固醇息肉常为多发，与胆结石无明显相关系。胆固醇息肉没有恶性倾向。患者无任何症状，超声表现边界清楚回声固定的高回声结节，没有声影。主要的鉴别诊断是腺瘤和胆囊腺肌瘤病。二维超声不能够鉴别小的新性息肉和非新生息肉，但是一些研究己经表明三维超声对鉴别息肉有用(Figure 14)。MRI对这种病疾鉴别非常有用。
Figure 14. 胆固醇沉积症伴基底部息肉图像（长箭头）。胆囊壁点状强回声伴彗星尾征，与胆固醇沉积（短箭头）对应。胆囊底部可见息肉病变。胆囊息肉的治疗依赖于息肉的大小、图像的特征及有无恶性倾向。（Graph1）显示胆囊息肉的处理原则。
Graph1胆囊息肉处理原则。Gallbladder Polyp 胆囊息肉；Size大小；CT ScanningCT检查; Risk factors of malignancy恶性危险因素;Characteristics特征; Cholecystectomy胆囊切除术;Hyperechoic高回声;Rokitansky sinuses罗-阿氏窦;Cholesterol polyp胆固醇息肉;Adenomyomatosis胆囊腺肌瘤病Therapeutic abstention:暂时不治疗;Follow-up:随访.7、陶瓷样胆囊此病是一种广泛胆囊壁钙化为特征的慢性胆囊炎变异，囊壁部分或全部累及。“陶瓷”是因其外观特点命名(Figure 15)。
Figure 15. 50岁男性腹部不适的超声图像显示陶瓷样胆囊（箭头），囊壁上可见纤细钙化。胆囊切除术中患病率为0.06%- 0.8%。95%的病例患有胆结石。女性是男性发病率的5倍，发病年龄见于50到60岁。20世纪早期认为该病有肿瘤有关联，但是近期研究证实陶瓷样胆囊合并肿瘤的几率很小。二、肿瘤原因1、胆囊癌胆囊癌是最常见的胆系肿瘤，每年十万分之2.5的新增病例。有很高的病死率，因为大部分病例由于缺乏症状在晚期才发现。即使有症状早期也无特异性，包括体重减轻，腹痛，发热和黄疸，常常与存在结石（73-98%）有关。仅1%病例因为胆囊结石切除术意外发现胆囊癌。最明显的危险因素是结石引起慢性胆囊感染过程。主要的鉴别诊断包括复杂胆囊炎、肝细胞肿瘤和胆囊窝转移。胆囊腺癌是影响胆囊最常见的肿瘤组织类型，占90%病例。通常表现为三种影像模式：a、胆囊窝显示不清，可见占位性病变；b、局部或弥漫胆囊壁增厚；c、可见病变像息肉状突向胆囊腔。最常见的超声表现是在胆囊窝处可见大的实性病变伴有钙化，并向肝和周边邻近器官浸润(Figure 16)。
Figure 16. 胆囊癌伴胆囊结石。a图箭头示肝内胆管扩张；b图箭头可见肝门处肿大淋巴结；c图可见伴有结石的边界不清的病灶。当局部或是非对称囊壁增厚＞10mm时，肿瘤的可能性比较高。这些病例要注意其它特征，比如局部淋巴结肿大会肯定我们的诊断假设。当囊壁均匀弥漫性增厚时，声像图特与慢性胆囊炎相似。单独依靠超声不能准确鉴别息样病变良性或恶性。通常恶性息肉＞1cm，并且很少存在钙化和坏死。胆囊转移肿瘤某些肿瘤，比如类癌肿瘤、淋巴瘤、乳腺肿瘤、恶性肉瘤转移到胆囊，可能会造成胆囊壁增厚。肿瘤中最常见的是黑色素瘤，大约50%的病例如此。这些病变与原发性肿瘤不易鉴别，但是比较少见，而且常不伴有胆结石。全身性原因非源于胆囊的右上腹的感染性疾病，全身异常表现与急性胆囊炎类似，表现为对称弥漫性胆囊壁增厚。这些表现源于感染漫延或是门静内压力增高伴随血管内渗透压降低造成胆囊壁水肿。评估具有这些异常病人应该注意避免错误解释为无结石性胆囊炎。结合临床和实验室检查结果，有气腹症，升结肠或横结肠憩室炎，高位阑尾炎，肾盂肾炎症状便肯定了诊断。即使这样，在某此情况下，既往史在决定诊断方向时起重要的作用，此外注意传染性疾病。在这些疾病的情况下，声像图要主要保留粘膜结构的规则性和回声情况，比如第一层。胆囊壁增厚位于第二层回声减低层，原因是肌层和结蒂组织层水种所致。急性胰腺炎是我们所见到的最常见的疾病，主要原因是胆系疾疾风和饮酒。大约64%的胰腺炎患者由于炎症扩散至周边结构倒致胆囊壁增厚。基于生理原则，右上腹的任何炎症过程，比如十二指肠溃疡穿孔、急性憩室炎、阑尾炎和肾盂肾炎，均可能倒致胆囊壁增厚。病毒性肝炎时可见看到胆囊壁规则弥漫性增厚。胆囊充盈差，与存在邻近肝门部的神经节和肝肿大有关，此外还有精神萎糜、疲惫、关节痛和黄疸。传染性疾病包括肝炎、AIDS、登革热和疟疾。当病人患有AIDS时，这些表现可能继发于抗逆转录病素药物应用，加重了营养不良和机会致病菌引起胆道感染(Figure 17)。
Figure 17.女性患者，甘蔗地工人，有发热、寒战、蒌糜和黄疸表现。超声图像(a,b)显示由于全身性疾病倒致胆囊壁增厚。胆囊内壁高回声线（粘膜）清晰可见。外周血检测到疟原虫感染。肝功能衰竭如肝硬化、营养不良和腹水，腹水病人由于低蛋白血症造成胆囊壁增厚。儿童中低蛋白血症常引起腹水。腹水可能是良性或恶性疾病的结果。一些报到提出良性疾病更容易引起胆囊壁增厚，恶性疾病不会造成胆囊壁增厚(Figure 18)。
Figure 18. 全身性疾病引起胆囊壁增厚病例。患者有长期饮酒史，腹围增大和呕血。可以看到继发于腹水后的胆囊壁增厚。 (a), 伴随慢性肝损害。三维超声传统模式显示胆囊 (b)壁增厚和腹水。AIDS患者服用抗逆转录病毒药出现腹痛。超声图像(c)显示胆囊壁反应性增厚，内部清晰显示。淤血肝常发现于右心衰减患者。胆囊壁增厚的生理机制是肝内压力的增高，胆囊壁第二层水肿增厚，粘膜层高回声表现存在。其它发现如肝静脉和下腔静脉扩张，临床中也常发现多普勒血流速度改变和肝大。结论超声是检查胆囊的一种方法，在发现胆囊结石及胆囊壁增厚方面有很高的敏感性。超声图像结合临床、实验实检查和流行病学发现将会提高诊断，为避免不必要的胆囊切除术具有重要意义。参考文献：1. Barbosa ABR, Souza LRMF, PereiraRS, D’Ippolito G. Gallbladder wall thickening atultrasonography: how to interpret it? Radiol Bras.2011 Nov/Dez;44(6):381–387.2. Zemour, J., M. Marty, et al. (2014). 'Gallbladdertumor and pseudotumor: Diagnosis and management.' J Visc Surg 151(4):289-300.3. Joo, I., J. Y. Lee, et al.(2013). 'Differentiation of adenomyomatosis of the gallbladder fromearly-stage, wall-thickening-type gallbladder cancer using high-resolutionultrasound.' Eur Radiol 23(3): 730-738.4. Runner, G. J., M. T. Corwin, etal. (2014). 'Gallbladder wall thickening.' AJR Am J Roentgenol202(1): W1-W12.5. Mellnick, V. M., C. O. Menias,et al. (2015). 'Polypoid lesions of the gallbladder: diseasespectrum with pathologic correlation.' Radiographics35(2): 387-399.6、M.Bonatti, N. Vezzali, et al. (2014). 'Gallbladder Adenomyomatosis: Are We Sure to Know It? 'ECR2014：DOI: 10.1594/ecr2014/C-0198