『​僵局与诠释』附录 精神分析对精神病的治疗——历史回顾 1

过去五十年来，应用精神分析取向治疗精神疾患的方式经过了重大的变革，直到目前仍未有一套统整的心理病态理论或处理精神病的治疗技巧。许多分析师在治疗精神病患时，发现有必要对弗洛依德发展出来的古典精神分析技巧做某种程度的修饰，弗洛依德是在处理精神官能症患者的经验里，发展精神分析技巧，这些技巧端赖与病患建立治疗联盟、病患固定来接受治疗的能力及其自由联想。这类病患有能力发展出“精神官能移情”及其他移情，分析师可针对这些移情做诠释，而病患也有足够完整的自我与分析师合作。弗洛依德认为这些技巧并不适用于精神病患。弗洛依德的信念影响许多分析师，他们认为精神病患无法发展出移情。尽管如此，愈来愈多的分析师企图想出一些方式，希望能与精神病患有所接触，甚至希望藉由这些接触改善精神病患的症状。弗洛依德于一九三三年曾谈论到精神分析理论观点与治疗技巧之间的密切关系。

我相信治疗精神疾患技巧的改变一定受到治疗师本身的理论观，及治疗师人格的影响。倘若不将重点放在症状的改善，而强调精神病理学的澄清，那么清楚定义出治疗精神病态的方法便是更重要的。治疗师必须问自己，他是因为不了解精神病患，而改变其精神分析治疗方式，还是因为他相信他对精神病患的精神病理有了更深入的理解，而此理解带来技巧上的改变。事实上，许多分析师在对于精神疾患的病理有了更深入理解后，发现古典精神分析技巧必须做相当程度的修饰。我将尝试说明我所要描述的治疗技巧的部分理论背景，藉此解释修饰精神分析技巧的理论基础。

治疗精神分裂症病患时，修饰精神分析技巧是很普遍的事，若治疗对象是躁郁症患者，则没那么普遍。因此以精神分析取向治疗躁郁症病患的文献并不多，相反地，却有许多文献描述如何应用精神分析来治疗精神分裂病患。因此，在本附录中，我将把重点放在精神分裂病患的治疗。

首先，我要将弗洛依德对治疗精神病患的观点做一概览。弗洛依德对理解精神疾患病理学有许多基本的贡献，也治疗了一些精神病患，其中偶尔会有几个成功的例子。例如在一九〇五年，他本来想治疗一个躁郁病患，这病患当时处在忧郁后的空档期。然而，几周后，在她躁起来时，治疗就中断了。直到一九一六年，弗洛依德报告了两个处于类似情况的成功案例。一九〇五年，他写道：“精神病患因为处在一种混淆的状态中，且有深层的忧郁，所以不适合接受分析；至少不能用现在的方式治疗。但我认为若对治疗技巧做适当的修饰后，也许可以成功克服这类病患内在反精神分析的特质，并能尝试治疗精神病患。”

弗洛依德认为分析师对于病患应有所选择，他认为应该只治疗那些具备“正常心智状态”的病患。弗洛依德认为精神病患的自我不够强壮和统整，无法维持治疗联盟，并与分析师合作。他恐怕精神病患的自我无法控制病患不稳定的冲动和行为。他相信接受精神分析必须有坚固的自我，因为在精神分析治疗法中，自我是控制病症的基石。

这观点与他晚期提出的理论类似，他提到在开始精神分析导向的治疗前，必须确定病患具备某些正常的自我功能。一九一六年，他更详细地说明这个观点，把这看法用在他正在发展的“自恋之重要”的概念中。其中，他提到一种自恋状态，即主体将欲力从客体身上收回，放进自我中，他认为这是导致病态精神分裂、及躁郁状态的主要因素，他说：“自从我们开始用自我欲力的概念思考心智状态时，我们就愈来愈能理解自恋精神官能症;我们的任务是尝试对这类疾病做动力式的说明，同时因着对自我的理解，使我们对心智世界有更完整的知识。”

他继续写道：“我们用来了解心智世界的‘自我心理学’不能奠基于‘自我知觉（self-perceptions)’的资料上，而需根基于对受干扰、已崩解之‘自我’的分析资料……。然而直到目前，我们在这方面并无太多进展。分析移情精神官能症的技巧很少能应用在自恋精神官能症上。我会立刻说明其原因。用相同的技巧治疗自恋精神官能症时，我们会在进行不久后，就发现自己好像面对一道墙，使我们不得不停下来。甚至在治疗移情精神官能症时，我们也会遇见阻抗，但我们可以一点一滴去除它。但在面对自恋精神官能症时，则无法克服这些阻抗。”

稍后，他继续写道，“我们必须根据不同症状修饰治疗技巧，但我们无法知道是否能发现适当或成功的方法。”

他接着讨论他手中有的、治疗精神病患的资料，显然，他希望藉此激起大家对自恋状态病理学或治疗自恋状态的研究兴趣。然而，一些悲观的结论不断出现，例如一九一六年，他说：“妄想症、抑郁病患，及早发性痴呆或精神分裂病患对精神分析导向之心理治疗没有反应，证明了精神分析对这些病患无效”。他继续以“移情精神官能症”，说明自恋精神官能症无法接受精神分析：“观察显示，那些身陷自恋精神官能症的病患没有能力移情，或只有些许移情能力。他们以不在乎的态度（而非敌意），拒绝分析师。因此，他们也无法被分析师影响，对分析师讲的话毫无兴趣、不受动摇，所以无法被治疗，我们运用在其他病患身上的治疗机制便无法用在这类病患身上。”

弗洛依德解释此种缺乏移情的现象源自于病患放弃了客体，及对客体的情感投注，而且客体欲力（object libido)被转化为自我欲力。十六年后，一九三三年，他再次提出以精神分析导向治疗自恋精神官能症的限度，并警告大家，不要对其治疗结果过度热衷。这时，他对于生、死驱力之间的本能冲突有了更多理解，根据新的理解，他补充道：“有时候，某特定本能内涵力量大大强过我们所能激发起的另一种本能力量，这种现象常见于精神病患。”他再次讨论分析治疗的有限，并认为治疗成功与否和病症类别有关，又确认分析治疗仅能应用在移情精神官能病患身上：“任何与此有关的，例如自恋或精神病状态，都多少不适合使用精神分析。”由此可见，在这两篇论述（导论讲座，发表于1916和1933年）之间，弗洛依德对于用分析治疗精神病患的看法似乎愈来愈悲观，此渐增的悲观可能与他晚年愈来愈关心的议题有关，包括精神分析对严重病患的适用性，本能的威力及在严重病患身上观察到的毁灭（死亡）本能，他在《止尽与无止尽的分析》（1937)一文中有了更详细的说明。

在《精神分析大纲》（1940)一文中，弗洛依德再次讨论对精神疾病的治疗，此时他把这个主题链接到他愈来愈了解的“自我心理学”。他解释，精神分析师必须在病患的自我中找到有用的联盟，为了与病患的自我连结，病患的自我必须拥有：“相当程度的连贯统整，对于现实的要求有一些理解。但是在精神病患身上，我们几乎找不到这些特质……因此我们必须放弃尝试治疗精神病患——不管是永久或暂时的放弃，直到我们找到一些适用于这类病患的方法为止。”

然而，稍后他在《大纲》一文中，针对这点又做了些反省，他说：“许多深受精神疾病干扰的病患，其心智中会有个小角落隐藏着正常的部分”。他接着谈到他“认为所有精神病患都有分裂的自我”，他写道：“你可以这么想，所有自恋精神官能症患者身上，都有精神分裂或内在分裂的现象，于是存在着两种心智态度，其一是正常的，会考虑现实问题，其二则受本能影响，使自我与现实分离。这两种状况同时并存，问题在于哪一个比较强。若是后者较强，或变成更强的，则精神病症的必要条件已经具备了。倘若二者强度互换，那么谵妄病态显然便得以治愈。”

弗洛依德将精神病患的自我分裂区分为“正常部分自我”与“精神病态部分自我”，是了解精神病态病理的重要基础。由于《精神分析大纲》（1940)在弗洛依德去世后才出版，因此他本人无法澄清他对“自我分裂”的重要观察是否影响了他对使用精神分析治疗精神病患的悲观看法。克莱恩则对于自我的分裂历程有了详细的研究。晚期，费登、比盎和罗森费尔也将人格区分为“精神病态”及“非精神病态的部分”，并做了进一步的探讨。

当我们回顾弗洛依德对治疗精神病症的贡献时，可以感受到他对于治疗精神病患持悲观的看法，然而他仍透露出一线期待是，也许我们能找到治疗精神病症的方法。悲观主要来自于他认为精神病患无法形成移情。根据他的自恋状态理论，当欲力的对象由客体转向自体时，客体表征就完全被抛弃了。他在治疗精神病患时遇到某种极端僵化，且阻抗改变的现象，他将此归因于同一种历程：“自恋”。他认为精神病态历程的全能，例如谵妄和幻觉，是为了再次得到外在世界的客体的尝试。但是这个对客体的欲力也会同时抗拒诊疗室中的分析。弗洛依德所描述的另一个困难是，他认为精神病患的自我是不完整的，他们无法在分析中与分析师合作。弗洛依德意识到太强烈的本能是精神病症的主要特质，但他却未讨论不同“部分自我”之间一些特殊的精神病态冲突，如由生、死本能理论发展出来的，“爱”与“毁灭”部分自我之间的冲突。他认为精神病的主要冲突是自我和现实之间的冲突。