吴雄志:伤寒论之平脉用药法|吴雄志|汤证|金匮要略|桂枝|伤寒论
一、脉学原理
脉学有两个基本原理:一是生物原理,一是物理原理。
我们先讲生物原理,再讲物理原理,用生物原理来揭示脉象的生物学意义,用物理原理分析脉象是怎么形成的。此外,我们的平脉法,还现了《黄帝内经》中讲的九九制会学说。
1 生物原理
脉学的生物原理主要是中医讲的“察外知内”,即通过体表的观察推测内在的病机,属于“象”的范畴。“象”的根本原理是“全息对应”原理,用脉来对应人体的不同部位和病理生理现象。
《伤寒论》中主要讲人迎脉、寸口脉和少阴脉,其他的还有趺阳脉等。寸、关、尺是寸口脉,其中人迎脉候寸脉,寸口脉候关脉,少阴脉候尺脉。三部脉又与脉象的浮、中、沉相对应,寸脉对应浮脉,关脉对应中脉,尺脉对应沉脉。
比如尺脉候肾,《伤寒论》上又说沉脉候肾—讲十二菽的时候说沉脉对应的是肝肾,实际上浮中沉和寸关尺也是对应的,无论从哪个方面评估脉,得出来的结果都是一致的。
还有脉的来去,脉搏来冲击手对应寸脉,脉搏离开手对应尺脉,这都是全息对应的观念。来与去实际上代表出和人的问题,也就是前面所讲的表与里。来对应浮,对应寸,对应表,对应出;去对应沉,对应尺,对应里,对应入。而且寸脉对应升,尺脉对应降,寸脉过寸,这是气机上升太过,寸脉不及寸,就是气机不升;尺脉不降,那是虚阳在外越,尺脉太长,那是湿热在下注。所以,升降浮沉、升降出入都可以跟脉相对应。这是《伤寒论》中讲的阴阳脉法,以寸脉和浮脉为阳脉,以尺脉和沉脉为阴脉。
我们讲升降出人、升降浮沉,这是气运脉法。气运脉法与阴阳脉法,可完全对应在一起。然后我们讲五行脉法,左右手的寸关尺,分别对应心肝肾和肺脾肾,即火木水和金土水。
三焦和卫气营血也可反应在脉里。卫在寸,气在关,尺是营血。寸脉是上焦,关脉是中焦,尺脉是下焦。
寸脉候太阳病,关脉候阳明病和少阳病,尺脉也候阳明病。为什么尺脉也候阳明病? 因为阳明腑实证候在尺脉,是沉脉。阳明病的经证在关脉上,中取是大脉。大家记不记得我们吴述伤寒杂病论研所讲过的气交? 太阳在头,少阳在喉,阳明在胃,阳明大肠下到腹部,这就是阳交于阴。太阴、少阴、厥阴在腹,少阴又升到胸中。
阴阳气交形如太极图。少阴心在寸,太阴和厥阴在关,少阴肾在尺究比如脉沉,沉而无力是附子证。沉而有力,中医讲是压迫脉道。什么是压迫脉道?一个是大便,腑实证;一个是肿瘤,肿瘤就是一个沉而有力的脉,推筋着骨。再比如脉结,脉应该正常地跳出来,但是患者的脉跳得慢,时有一止,这也是肿瘤的脉。我们讲肿瘤有七种脉,结脉的人一部分有肿瘤(当然不能看见结脉就说都有肿瘤) ,我们说这种脉跟肿瘤有关系。这些都是“象”的问题。
再比如说:“厥阴病,脉微续者生,暴出者死”,摸不着脉了,如果脉不是慢慢出来,而是暴出,这是阴阳离决。暴出者死,这也是“象”的问题。我们这个脉象图把中医脉的“象”,基本上都概括进去了。
2 物理原理
物理原理是指脉的血流动力学基础,属于“理”的范畴。就是血流动力学原理。脉的形成有以下几方面的因素。
第一是血管的张力。血管的张力受肾素-血管紧张素系统等体液因子的控制,张力太高就容易得高血压,高血压早期就是血管张力增加引起的,表现为中医的弦脉。如果脉软,张力就比较弱;如果脉弦,张力就强;紧脉也是张力比较强,是寒性收引导致血管张力增加所致。
第二是血管的充盈。就像水管,水多就充盈,水少则充盈不足。充盈多的如大脉,血管变宽。比如炎症的时候高动力循环,血液搏出来多,血管扩张,所以摸到大脉。细为阴细,所以阴虚的人血管充盈不够,脉就细。当然寒性收引,寒凝的时候脉也细。芤是血容量不足,一压脉就没有了。
第三是血流的畅通。比如滑脉,高脂血症时血液脂溶性增加,形成边流,油在水里,脉就很滑。而涩脉如轻刀刮竹,就是西医讲的高凝状态,血液运行不畅,大多与中医讲的瘀血有关系。但是涩脉不一定都是瘀血,虚损也可以是涩脉。为什么呢? 因为虚损导致血液浓缩,阻力增加,表现为涩脉,所以有虚有实,但是万变不离其宗,道理很简单。
第四是脉搏的强度。脉搏强的是洪脉,脉搏弱的是微脉。脉搏的强度由心输出量决定。心输岀量是脉搏的动力,它的高低首先取决于阳和气,气虚的人脉搏强度就变弱,阳虚的人脉搏强度在气虚的基础上,进一步变弱。叁附汤用来强心,就是这个原理,它能够增加心输出量,使一个微弱的脉变成一个洪大的脉。
所以《金匮要略》上讲:“脉沉、小、迟,名脱气。其人疾行则喘喝,手足逆寒,腹满,甚则溏泄,食不消化也”,其中脉沉、小、迟都是心输出量不够;腹满,甚则溏泄,食不消化,是在太阴,这就是气虚;手足逆寒,病到了少阴,阳也虚了。血管的充盈反应虚实,重在形质;脉搏的强度定虚实,重在气化。
脉浮、大、芤怎么治疗呢? 浮、大、芤都是没有力气的脉,都是阳气外越,要用收敛的药。《金匮要略》中治疗虚劳病的小建中汤,就重用了收敛药—芍药。《伤寒论》中治疗少阴热化证的黄连阿胶汤,也含有芍药,两方是一样的道理。芤脉也需要收敛的药,因为缺血之后血管床增加,但是血谷量又不足,所以要加芍药。
再比如说,阳气虚的人,基础代谢低,心输出量低,现为微脉。因为脉力不够,血管就收缩,来保持它的容量。输出量低了,如果血管再不收缩,那血管充盈量是不够的,所述脉伤为了保持血管充盈量,血管收缩,这就是一个细脉。“少阴之为病,脉微细”,少阴病的脉,有微有组,有迟有沉。
《伤寒杂病论》上说:“凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉论涩、弱、弦、微,此名阴也。”少阳病脉就弦,为什么说弦为研究阴呢? 这里的弦脉是指弦微,是厥阴病的脉第五是脉搏的次数。迟与数定寒热。有炎定时发热,体温升高,脉搏就增加。
从脉形的大细定形质虚实,就是血管的充盈程度。从脉管的弦软定阴阳,就是血管的张力。弦而无力的是弦微脉,病在厥阴;弦而有力的是少阳病。从脉流的滑涩定气血,以血流的通畅度,判断是有瘀血还是有痰湿。
从脉搏的迟数定寒热,最后是从脉力的洪微定气化虚实。既然从脉的大与细定虚实,为什么又要从脉的洪与微定虚实? 因为脉的大与细,定的虚实是形,看形质有没有亏损;而脉力的洪与微定虚实,定的是气,是气化问题,以此判断阳气够不够关于脉学的综合运用,我们可总结为三句话:阴阳定病性,五行定病位,气运定病机。
怎么定阴阳? 从脉位和脉性上定阴阳。五行定病位,木、火、土、金、水对应肝、心、脾、肺、肾。气运定病机,以升降出入、升降浮沉来定病机。
3 九九制会
我们的平脉法如何能把穴位定到脉,定到寸、关、尺再定到几个药呢?这里涉及“九九制会”学说。《素问 六节藏象论》上说:“天以六六之节,以成一岁,人以九九制计人亦有三百十五节,以为天地久矣”,这里提出“天以六六为节,人以九九制会。”
天以六六之节”,就是天数六;“地以五行运化”地数五;“人以九九制会”,人数九。天数六,即风寒火热燥湿六气;地数五,五行运化即五运—木火土金水,故天重第气,地重形。人以九九制会,即人分为三段,每段分三节躯体是三段:头、胸、腹;上肢分三节:手、肘、肩;下肢五章平脉法也有三节:脚、腿、股。“其气九州九窍,皆通乎天气,故其生五,其气三。
三而成天,三而成地,三而成人。三而三之,合则为九,九分为九野,九野为九藏”。所以,脉分部九候,以应人身之三节九窍。三节,为上、中、下三焦。
九窍,为人身上的九大重要穴位,即印堂、膻中、关元、风府、至阳、腰阳关、祖窍、阴维、龙宫九穴。
二、左手脉法
左脉寸、关、尺对应火、木、水,水生木、木生火,对应心、肝、肾。右脉寸、关、尺对应金、土、水,土生金、金生水,对应肺、脾、命门。左脉火降血下,右脉气升水布。
左寸定膻中穴,在尺定关元穴。后面讲奇经八脉时会详细讲,为什么左右手的脉定位在人身前后的部位不一样,这涉及任脉和督脉的问题。
左脉阳虚脉,寸脉心阳虚是桂枝证,关脉肝阳虚是吴茱萸证,尺脉肾阳虚是附子证;左脉阴(血)虚脉,寸脉是阿胶证,关脉是白芍证,尺脉是地黄证;左脉火热脉,寸脉是黄连证,关脉是黄芩证,尺脉是黄柏证。
1 阳虚脉
左寸脉,阳虚是桂枝证。桂枝证见三个脉:浮、缓、大。另外,桂枝证的抓独法是抓汗,手心有汗是桂枝的独证。浮脉第一主表证,表证用桂枝。表证不解,麻黄汤都要用桂枝,更不要说桂枝汤了。第二主虚证,治疗太阴脾虚的处方是桂枝汤,或者小建中汤。在后面讲六经在经时会讲:为什么吴述伤寒杂病论研桂枝汤是太阴病的方。
为什么浮脉主虚?《金匮要略》上讲:“男子面色薄者,主渴及亡血,猝喘悸。脉浮者,里虚也”,“劳之为病,其脉浮大”,“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”,从这些条文可究。知,浮脉可以是表证,也可以是虚证。虚证脉浮是阳气外越所以小建中汤要重加芍药,甚者加龙骨、牡蛎,桂枝加龙骨牡蛎汤用收敛药、潜阳药,就是这个道理。所以浮脉是桂枝汤证、小建中汤证、麻黄汤证,方中都有桂枝。如果是沉脉呢?沉脉是附子证,用麻黄附子甘草汤,发热去甘草加细辛。
桂枝证还有一个脉是大脉,《金匮要略》上说人年五六十…其病脉大者,皆为劳得之。”大脉也是劳证,处方还是用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤,或者小建中汤。当然单用桂枝汤的疗效就差点儿了,因为脉大,虚阳外浮,要重加芍药成小建中汤,或者加龙骨牡蛎。
桂枝证的脉大需与白虎汤证鉴别,“伤寒三日,阳明脉大”,一个有力,一个无力桂枝独证是浮、缓、大、汗。缓,是心动过缓,桂枝可以增加心率,所以可治脉缓。
我们对比两个方:防己地黄汤和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。两方的共同点是都洽疗精神症状,如狂、发狂,都有脉浮,即都有桂枝证。怎么加以区别呢?
脉浮就是桂枝证,如果患者发狂,就用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。发狂不能用芍药,因为这种发狂是亡阳发狂,亡阳故去芍药。这里的亡阳是伤阳的意思,不是气真的亡了。那么防己地黄汤呢? 要看尺脉,尺脉如掉下去就用防己地黄汤,因为肾不足。两方从脉象上区别,就很简单:尺脉沉用防己地黄汤,尺脉没有问题用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。
左关阳虚,是吴茱萸证。吴茱萸在厥阴,是弦而无力的脉,一定是没有力气的脉。《金匮要略》上说:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝”,这就是指弦而无力的脉,绝脉或者是弦虚欲绝的脉,都是吴茱萸证。
左尺沉迟是附子证,定在关元穴。“脐下悸”,脐下指就是关元穴,是附子证,可用真武汤治疗。“心下悸”,指的是膻中穴,是桂枝证,可用苓桂术甘汤治疗。“少阴之为病,脉微细”,说的就是尺脉。
如何定桂枝加附子汤证?从手心(劳宫)去定桂枝证当摸到手心潮,就是桂枝证;手背凉是附子证;如患者发热怕冷,或者手脚冰凉,就是桂枝加附子汤证。
或者可再摸尺脉有力还是无力,或者再问患者有无腰疼,因为附子证定在腰阳关穴。桂枝加附子汤证可以有脚抽筋,因为里面有芍药甘草汤。桂枝汤证怎么没有抽筋呢?因为患者没有经过发汗,如发汗多了,伤阳又伤阴,“阳加于阴谓之汗”,所以发汗以后抽筋很正常。
只要我们明白了这些内容,即使不去背条文,所有的症状也能推出来。我们看病很简单,一摸患者的手,手心潮,桂枝证;手背凉,附子证,就是一个桂枝加附子汤证。可再摸脉浮不浮,尺脉是不是无力,问问腰疼不疼。要区别什么呢?手背凉要区别厥阴病和少阳四逆证的问题。因为厥阴病也可以冷,但脉细欲绝;少阳是弦而有力的脉,很好区别。
最近,有一个卵巢癌患者,摸手心潮,桂枝证,摸手背凉,附子证。学生说是桂枝加附子汤证,但一看口唇干裂,是温经汤证才对。手背凉,三阴独取少阴,要么在少阴,要么在厥阴。这个手背凉在厥阴经,患者是生殖系统肿瘤,就是温经汤证。但是吴茱萸性燥,担心温阳的药燥,影响肿瘤,用麦冬,把燥性镇住。
大家注意看温经汤里麦冬的剂量。《金匮要略》中讲:“问曰:妇人年五十所,病下利数十日不止,伤暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也? 师述寒曰:此病属带下。何以故? 曾经半产,瘀血在少腹不去。何杂病知之? 其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”
手心潮,论桂枝证;手背凉,附子证,或者在厥阴经;口唇干裂,那就是研究温经汤。温经汤证的脉要么是弦而无力,要么是弦细欲绝。
左手脉法,一定要比较寸脉与尺脉。前面讲的防己地黄汤,就是比较了寸脉和尺脉。阴阳脉法以部位定阴阳。定阴阳,定浮沉,定升降,都要比较寸脉与尺脉。
另外,左寸是汗,尺脉是精,我们要把汗与精的问题想清楚。
2 阴(血)虚脉
左寸脉芤是阿胶证。《伤寒杂病论》中含阿胶的处方有白头翁加甘草阿胶、当归建中加地黄阿胶汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、大黄甘遂汤、黄土汤。
其中,白头翁加甘草阿胶证,是厥阴病,其脉弦而无力,除了阿胶证的寸脉芤,还有个弦而无力脉;当归建中加地黄阿胶汤证,其脉大,含有桂枝证;黄连阿胶汤证,其脉细,“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”;猪苓汤证,其脉长,尺脉长;大黄甘遂汤证,其脉沉,阳明腑实大黄证;黄土汤证,其脉微,阳虚出血。弦大、细、长、沉、微,六个脉,就把这六个处方给确定了,而左寸脉都是芤脉。
平脉法的特点是以脉定药,以药定方。再结合抓独法,看病就很简单了。近似于《黄帝内经》中所说的:“知其要者,一言而终,不知其要者,流散无穷。”
左关脉大是白芍证。白芍可以见弦脉,弦脉是兼脉,不是决定脉。决定脉是在左关的大脉,用芍药去收敛脉气。
第左尺脉细是地黄证,“少阴之为病,脉微细”,微为五章阳微,细为阴细,细脉就是地黄证。《金匮要略》虚劳篇中讲:“男子平人,脉虚弱细微者,善盗汗也。”虚脉的特点为平善盗汗,用地黄。左尺阴与阳,肾精化阴阳,一个附子证,一共个地黄证。
3 火热脉
阴虚脉讲血下,火热脉讲火降。怎么降火? 左寸数是黄连证,考虑黄连相关的处方。如果左寸数,但是有停顿(促脉) ,就是西医讲的快速性心律失常,还是黄连证,如葛根黄芩黄连汤证。把黄连阿胶汤的阿胶和芍药,换成葛根和甘草,就成了葛根黄芩黄连汤,还是用黄芩配黄连。黄芩配黄连是清心火的标准配伍。为什么? 因为木生火。
左关脉弦是黄芩证。比如血证用黄连阿胶汤或者黄土汤,都有黄芩。清心用黄芩配黄连;清肾,如下部的出血,用黄芩配地黄,因为水生木,木生火。比如三物黄芩汤,治疗妇人产后感染,最具代表性的是治疗产后子宫感染。
当然三物黄芩汤还治其他证,不一定就是感染,很多病都可以使用,不要局限在这里。失血证只要见到尺脉细,关脉弦,那就是三物黄芩汤证,不管各种原因的出血,如手术、外伤、生产、流产,等等。三物黄芩汤的演变是当归贝母苦参丸,男子加滑石。当归贝母苦参丸是个细长脉。细脉是因为有地黄;长脉是因为病位在下焦,所以要加滑石。
左尺脉长是黄柏证。滑石定在右脉,这里讲左脉。黄柏是长脉,代表方是四妙散或者白头翁汤。小便不好,可用四妙散;大便不好,可用白头翁汤。
三、右手脉法
右手的寸、关、尺,分别定在三个穴位:风府、至阳和腰阳关。左右手的区别在于什么? 因为督脉长、任脉短,在下一章奇经八脉中我们会详细讲。所以左手的寸关尺和右手的寸关尺定的位不一样,左手的寸脉和右手的关脉前后对应,前胸和后背。右手脉多一个风府穴,把寸脉提上去了。
1 气升
气升水布,火降血下,首先讲气升。长短定气运,气机的升降用脉的长短来定。右寸短,是黄芪证,不管血压高还是低,只要右寸短就可用补中益气汤来提气。右关脉软是人参证,还有个独证——其背恶寒。
真武汤变附子汤,因为“其背恶寒”,故去生姜加人参;白虎加人参汤因为“其背恶寒”;四逆加人参汤也是因为“其背恶寒”。我们把人参定在至阳穴,使用人参的指征是在至阳穴周围不舒服。右尺脉短,用山药,剂量要大,可用30~90克。
2 水布
肺为水之上源,脾主治水,肾为水之根。肺为水之上源,用麻黄,病位在风府穴,脉浮紧。麻黄证患者的特点是怕风,喜欢戴帽子,风吹头疼。右寸主人,因肺主呼吸,所以麻黄能够行水,发表利水。服麻黄不发表就利水,要么出汗,不出汗的人就利尿。《素问·疟论》上说“卫气每至于风府,腠理乃发”,《素问·热论》中说“巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府”,故《伤寒论》的太阳病脉证提纲讲“头项强痛”,即属风府受寒。
第二个药是白术,特点是濡脉,在中部。中部候脾,与大便有关系,60g生白术也能通便。第三个药是附子,特点是尺脉沉微,主出,候肾,主小便。
左手脉是沉迟,右手脉以沉微为特点。需要区别的是,尺脉沉而有力是大黄证。附子有一个独证:腰疼。腰不疼也可以用附子,用了附子以后可能会疼,继续服药就不疼了。附子走行十二经,追风除湿,用了之后,可以出现病变部位的疼痛。
右手定气升水布的关键是什么?定气升的关键是长与短,定水布的关键是浮与沉,“脉得诸沉,当责有水”。长短定升降,浮沉定出入。
举个例子:右寸脉紧定麻黄,如尺脉沉,那就加附子麻黄配附子,“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。如果关脉是濡脉,加白术,麻黄加术汤、越婢加术汤都可以。
3 热化证
右手热化证的脉:右寸数是寒水石证,右关大是石膏证,右尺长是滑石证。右尺脉长,用滑石,这种人小便不好。
举个例子,右脉尺长,用滑石,《伤寒杂病论》中的处方有当归贝母苦参丸加滑石、猪苓汤、百合滑石散。其中,当归贝母苦参丸加滑石治小便不利,猪苓汤配阿胶是芤脉,百合滑石散其脉微数,情志有问题。用平脉法可以很简单地把这些方剂区别开来。
小结:
学习脉学首先要抓住十二脉,脉位的浮沉定表里,脉形的大细定虚实,脉体的长短定升降,脉管的弦软定阴阳,脉流的滑涩定气血,脉率的迟数定寒热。通过十二脉法,把脉象图学透彻,脉象图已经把张仲景的阴阳脉法、五行脉法和气运脉法都融通了进去。
阴阳定病性,五行定病位,气运定病机。把寸、关、寒尺,人迎、寸口、少阴和浮、中、沉,来、至、去相互对杂病应。阴阳是根据脉性和脉位来确定的。脉位还可以确定五论脏——肝脾、肺、肾,然后五行——木、火、土、金、水,五行就确定了。再根据脉定升降出入、表里浮沉。
三焦与卫气营血都可反应在脉里。当然,六经的脉还有个阴阳气交的问题。阳明脉掉下去,少阴脉升起来。太阳在寸,太阴和厥阴在关,阳明和少阳也在关。区别在于左右手的定位以及虚实不同,少阴心脉在寸,而少阴肾脉在尺。
血管的张力决定脉的弦软,可以确定是肝的问题,仅是虚实不同而已。血管的充盈程度决定脉是大脉、细脉还是芤脉。血流的畅通程度就决定了滑脉、涩脉,决定了是痰湿还是瘀血,其中虚的是血液浓缩。
脉搏的强度,强的洪脉,弱的微脉,这是由心输出量决定的,要么气虚、要么阳虚,如参附汤。基础代谢低的脉搏都表现为微细迟合在一起。为什么? 心输出量低,血管收缩,心率减慢。从脉形上辨大脉、细脉,可以辨虚实,反应血容量,这是形的问题。从脉力上辨洪脉、微脉,也可以辨虚实,这是气的问题。
再定左手和右手的脉。左手的脉火降血下,寸关尺对应的是火、木、水。寒化证:左寸浮、缓、大脉是桂枝证,左关欲绝脉、无力脉是吴茱萸证,左尺沉、迟脉是附子证。热化证:火降对应的脉是黄连证左寸数,黄芩证左关弦,黄柏证左尺长;血下对应的脉是阿胶证左寸芤,白芍证左关大,地黄证左尺细。对应人体的穴位:左寸定膻中穴,左尺定关元穴,所以脐下悸用真武汤,心下悸用苓桂术甘汤。
右手的脉,气升水布。水布:右寸浮紧是麻黄证,右第关濡是白术证,右尺沉微是附子证。气升:右寸脉短是黄芪五章证,右尺脉短是山药证,右关脉没有力量的脉是人参证。对应平的人体穴位:右寸定风府穴,怕风吹,用麻黄;右关定至阳脉法穴,其背恶寒,用人参;右尺定腰阳关穴,腰疼,用附子。热化证:右寸数是寒水石证,右关大是石膏证,右尺长是滑石证,还是肺脾肾的问题。
我们讲了平脉法图,根据这张图把脉定穴位上,可直接把药抓出来,对比《伤寒杂病论》就能出方。比如左尺脉沉迟无力,定附子,穴位定在腰阳关,此属少阴寒化证,用四逆汤;如果有饮邪,用真武汤;如果兼背寒,用附子汤;如果是肿瘤,有形质的问题,用栝蒌瞿麦丸。根据平脉法治病,就这么简单。
答疑篇
学生问:脉的三部会不同吗,如果脉影响三部怎么办?
吴师答:按照张仲景的阴阳脉法,以脉位、脉性定阴阳。脉位怎么定? 寸脉微是阳不足,尺脉弱是阴不足,阳不足则恶寒,阴不足则发热。如果寸脉下不至关者为阳绝,尺脉上不至关者为阴绝。如果寸脉比尺脉明显的是阴不足的脉;阴不足的脉如果摸不着,是阴绝脉,是死证,是阴阳离决,就是阳气要从上面脱了,张仲景认为这种情况是死证。这个脉法反应在很多的条文上,如“诸阳浮数为乘腑,诸阴迟涩为乘脏”“在尺为关,在寸为格”。这些条文都是以脉位来定阴阳。
先是阴阳脉法,然后是五行脉法,最后是气运脉法。阴阳定要平衡,三部要平衡。脉浮,就可用桂枝,但是尺部没有脉,就要用潜阳的药,可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤这类处方脉有时候会影响三部,没有关系,辨证的时候,我们只吴述伤寒杂病论研究要抓住一部就可以。比如血管收缩导致紧脉,你会发现寸关尺都紧,但是寸脉冲击力最强,抓住一部就可以。
赵文景问:吴老师,您讲得非常好!但在临床上有很多因素影响脉象,比如降压药可以扩张血管,动脉硬化严重的脉弦紧,怎么能识别出这些影响因素,而号出真实的脉象呢?而且脉象确实挺主观的,不好掌握。
吴师答:脉象比较主观,影响因素也多,有即时性。所以我跟大家讲的都是最简单的一些脉学知识和临床应用,一般要再配合抓独法、标本法使用。脉学不能不讲,因为平脉法是个很重要的办法。
我们告诉大家的平脉法是一个基本思路和基本方法,你再用抓独法来印证,以脉定药的这个思路就可用关于平脉法,我们讲的是脉学的精髓、实质以及如何在临床上最简便、最简洁地去使用它。如果想再进一步提高,可以看《濒湖脉学》。如要再深一步可以很玄的,摸脉可以摸一小时,《伤寒论》说五十动,有人摸五万动。但是我告诉大家的脉法是最精华、最简洁的东西。
标本法、聚类法、平脉法、抓独法、截断法,如能把这五个办法合起来灵活运用,看病就会非常快。不仅仅是快的问题,而且可做到直取其病。就像我们讲的温经汤的例子,一个卵巢癌的患者,涉及先天的问题,手心潮,手背凉,然后口唇干,就可定温经汤!看病就可以这么简单。如果你非要从四诊,按照《十问歌》从头问到底,摸一个小时的脉,再给他诊断两小时,也可以。但是,我们不这么看病,医生各有各的风格。
张可睿问:人参品系历史流变复杂,请教老师右关人参用哪种? 红参,生晒参,党参?
吴师答:一般来讲补气最强的是红参。比如癌性乏力,我们反复体会如果用党参,很多患者都没什么效果,但是用红参可以看到明显的效果。当然癌性乏力的原因很多,我单纯指气虚引起的。其次是晒参,最后是党参,有时会用大剂量的太子参。
因为肿瘤很复杂,有时怕党参影响消化,有时怕红参、晒参动元气,就用大剂量的太子参,可用。还有一种就是沙参与太子参一起,阴阳并补,很平。
高峰问:阴阳为何以弦软为代表?
吴师答:在这里阴阳指的是少阳和厥阴。弦而有力是在少阳,无力而弦是厥阴。为什么大家很难理解厥阴病篇脉证提纲没有讲脉? 其实《伤寒论·平脉法》里讲了厥阴脉。为什么把弦脉归在阴脉里? 因为这里的弦脉是指厥阴病的弦微脉。
夏时炎问:吴老师,左尺和右尺都主水,可有的书上说左尺为肾阴、右尺为肾阳,如何理解?
吴师答:左脉主火,火降血下,讲的是阳气反应在左手上的脉。君火、相火、命火的脉,都在左手的脉上,所以说左手的尺脉候肾阴,右手的尺脉候肾阳,可以这样去判断它,也可以去体会有没有必要分这么细。左手脉在火降血下里有地黄,就是这个原因,两个还是有不同的。
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