锤状指是手指最常见的闭合性肌腱损伤，常发生于工作场所或身体接触性运动或控球运动之中，最常见于中青年男性。今天来介绍一种夹板固定方法治疗肌腱断裂（某宝上指套只需 3 元），先来看看该病的相关解剖介绍吧～
锤状指通常是指远端指间关节(distal interphalangeal, DIP)处的伸肌腱终末束创伤性断裂，有时也称棒球指或指下垂，但不常见(图 1)。DIP 关节是一种屈戍关节，活动范围约为屈曲 0-80°(图 2）。该关节的稳定性由关节囊、侧副韧带和掌板维持。伸肌腱侧束跨过 DIP 关节，并附着于远节指骨背侧，形成伸肌腱终末束。终末束使 DIP 关节能够伸展。伸肌腱在止点的近端存在一个血供相对缺乏的区域，导致该处的肌腱容易受伤。锤状指最常发生在碰撞运动中，损伤通常由指尖受到直接撞击造成，例如球撞击指尖或指尖撞到硬物表面(图3)。冲击时的轴向负荷会造成远节指骨突然猛烈屈曲。这种屈曲会损伤附着在远节指骨近端的伸肌腱。在少数情况下，锤状指也有可能在涉及背侧撕裂伤或挤压伤的手指损伤中出现。锤状指损伤中可能出现肌腱部分撕裂、完全断裂或伴有远节指骨撕脱性骨折。如果损伤得不到治疗，那么无对抗的屈曲会使DIP发生固定性屈曲畸形(称为伸肌滞后)。锤状指最常累及中指，其次为环指。锤状指患者主诉DIP背侧疼痛。患者可能会出现肿胀、瘀斑和畸形，伴有撕脱性骨折的时候尤其明显。最具特征性的表现是DIP不能完全伸展，导致DIP在休息位时保持屈曲状态(图片 4)。在评估DIP的运动功能时，应握住近端指间关节(proximal interphalangeal, PIP)使之处于完全伸展状态，以便单独评价伸肌腱的功能，这一点非常重要(图片 5)。这样可最大程度减少中央腱束对DIP伸展运动的影响。固定PIP后，检查DIP的主动伸展情况。锤状指患者不能主动伸展远节指骨，但通常可被动伸展。DIP的成角角度一般跟肌腱断裂的严重程度成正比。伸肌腱完全撕裂后，伸肌滞后大于30°，DIP不能伸展。伸肌腱部分撕裂会造成5°-20°的伸肌滞后，但尚有微弱的主动伸展功能。伸肌滞后的发生可能会延迟至伤后数小时到数日。这种延迟可能有助于在患者初次就诊时得到准确诊断。DIP不能完全被动伸展提示存在骨或软组织嵌塞。在全面检查受伤手指时，临床医生应评估该手指的神经血管功能，并检查有无软组织撕裂。评估DIP的横向稳定性时应依次向关节的桡侧和尺侧施加压力。与对侧手的相应手指进行比较有助于确定有无关节松弛，松弛提示侧副韧带损伤。所有锤状指畸形患者均应进行放射影像学检查，以评估有无远节指骨骨折及力线异常，影像学检查应包括前后位(anterior-posterior, AP)、侧位和斜位片。（图6正常侧位，图7-10有异常）对于远节指骨撕脱性骨折和掌侧半脱位，X线正侧位片观察最清楚(图 6-10)。对涉及远节指骨基底骨折的锤状指损伤，可根据DIP骨折中有无半脱位以及关节面受累程度确定其特征。目前有多种以锤状指严重程度和治疗结局为依据的分类系统。最常用的系统如下：1 型：由闭合性或钝性创伤造成肌腱连续性中断，伴或不伴小型撕脱性骨折2 型：DIP或其近端的撕裂伤，且存在肌腱连续性中断·4B：过屈型损伤，伴累及20%-50%关节面的骨折·4C：过伸型损伤，伴累及50%以上关节面的骨折，以及早发或迟发远节指骨掌侧半脱位大多数锤状指都可由急诊医生处理，但更复杂的损伤需由骨科医师或手外科医师治疗。转诊指征包括：不能被动伸展关节提示存在骨或软组织嵌塞，而掌侧半脱位的结局更差。如果有以上问题，应尽快转骨科就诊。在决定是否手术时应考虑患者意愿和目标。应考虑的因素包括：
患者能否严格依从保守疗法；
伸展度减小等功能障碍的程度；
初始损伤后的时间。
手术治疗可能引起感染、甲畸形和DIP僵硬，但对于夹板固定无效(如持续存在伸肌滞后)或存在鹅颈畸形的患者，可能需要手术。锤状指的治疗目标是在尽可能减少不适的同时最大程度恢复DIP关节的功能。绝大多数锤状指患者都可接受制动治疗(即夹板固定)，但一些复杂损伤患者需要请骨科会诊。对于不伴DIP半脱位的单纯性锤状指，最好采用夹板固定。PIP关节的中央腱束可防止受损腱束过度回缩，使撕裂的肌腱能在采用夹板固定时紧密对位并愈合。大多数专家将DIP固定在完全伸展位或轻度过伸位(5°-15°)，允许PIP自由活动。可在中节指骨及远节指骨的掌侧或背侧使用铝制夹板(图片 11)。如果可以的话，应该轻轻弯曲夹板，以将DIP关节固定在5°-10°的过伸位。最初的肿胀或皮肤紧绷可能会限制关节过伸。如果矫形夹板(stack splint)足够紧，能够防止DIP屈曲，则可以使用(图片12)。如果不好贴合，可使用类似于矫形夹板的定制穿孔夹板，其透气性更好。应注意避免夹板直接持续压迫DIP关节的损伤部位。过度压迫或过伸可导致皮肤坏死。Kleinert背侧改良型夹板通过去除夹板中间1/3的泡沫垫来消除施加于损伤部位的直接压力，以图避免这种并发症(图片 13)。在某些情况下，锤状指损伤可能伴有鹅颈畸形(提示中央腱束受累)。鹅颈畸形表现为PIP过伸和DIP屈曲(图 14)。此时DIP和PIP均应该固定在完全伸展位。大多数采用夹板治疗的病例都能良好愈合。现有几种夹板都可有效治疗锤状指。只要夹板坚固并能确保充分固定和正确摆位，那么我们建议根据患者的舒适感来选择夹板类型，以最大程度提高患者的依从性。恰当放置夹板及相关问题见上文。DIP关节需以夹板在伸展位固定6-8周。在整个治疗过程(包括睡眠时)都必须保持DIP完全伸展。患者对这一要求的依从性非常重要，最常见的治疗失败原因就是依从性差。在去除夹板的时候(如清洗手指或更换夹板)，患者必须始终保持指尖远端处于完全伸展的状态。DIP关节在初始治疗期间丧失伸展状态时，应以该时间点为起点实施额外6周的夹板固定。应每1-2周随访一次，以检查患者依从性及有无并发症。DIP关节以夹板在完全伸展位持续固定6-8周后，重新检查关节，并评估主动伸展运动。如果患者能够完全伸展，则再实施2-4周的夜间夹板固定。参与所有体育活动都应再使用6周夹板固定。如有必要，可以去除铝制夹板的泡沫垫，并将铝制夹板直接固定在指背上，以便准备重返运动的运动员佩戴手套。应鼓励这些患者进行主动关节活动度练习，以最大程度地减少DIP关节僵硬。如果最初6周的夹板固定后仍有明显的伸肌滞后(即掌侧成角)，则需继续夹板固定，最长6周。与初始治疗阶段一样，在第二阶段治疗中也必须严格保持DIP完全伸展。在第二阶段的治疗中，应每2周重新检查关节1次。若达到能够接受的结局，则再额外使用2-4周的夜间夹板固定。慢性锤状指是伤后至少4周都未进行治疗的锤状指。数项小型病例系列研究显示，对于在初始损伤后12周内就诊的慢性锤状指，夹板固定可改善结局。这些研究中的所有患者都采用矫形夹板或铝制夹板固定6-10周。治疗后的伸肌滞后平均为10°。慢性锤状指的治疗包括持续8-20周的DIP关节伸展位夹板固定。应郑重提醒患者，延迟就诊和治疗会增加发生畸形及其他并发症的风险。如果损伤部位存在活动性炎症(表现为DIP持续肿胀、发红或压痛)，且没有瘢痕形成和肌腱回缩等并发症迹象，则治疗成功的可能性更大。这是我的小学同学的手指，20多年前受伤，有点畸形，因为工作原因没办法处理。目前没有明显影响工作生活。若锤状指在夹板固定治疗后没有改善且遗留有明显的伸肌滞后(>30°)或功能受限，则可能适合行手术修复治疗。如果可用合适的支具维持适当过伸，则锤状指患者可重新开始运动。然而，伤后的头6-8周里最好避免大多数接触性运动。在夹板固定的头6-8周之后，运动中还应再使用并指贴扎或夹板固定6-8周。临床医生必须强调患者严格依从夹板固定治疗的重要性，以及依从性差或过早重新开始运动导致长期并发症的可能性。未及时识别和治疗锤状指可能导致并发症，可能引起DIP长期僵硬和畸形(图片 1)。夹板固定或手术治疗也可能会导致并发症。几乎所有患者都会存在小角度的伸肌滞后，但不影响日常活动。大多数夹板固定的并发症都很轻微，并在治疗结束后消退；其中包括对胶带过敏、皮肤浸渍和溃疡，以及关节疼痛。可通过避免会引起疼痛或皮肤缺血发白的过度伸展来尽量减少皮肤并发症。在6周治疗期间交替使用掌侧和背侧夹板固定可最大程度减轻关节疼痛。DIP上明显的小肿块在夹板固定后可能持续存在6-8个月。一项为期5年的随访研究纳入了31例使用夹板固定治疗锤状指的患者，发现伸肌滞后平均为8°，11例患者出现了骨关节炎性改变，9例患者出现了鹅颈畸形。我随访到的两个能接受指套约束6周的患者，都获得良好的外观及功能，就是脱下指套的时候满满的一层死皮还有异味，其中一例也是外科医生。手术并发症更复杂且更可能持续存在，包括：感染、指甲板畸形、关节面不对齐、骨坏死、复位失败、内固定器械失效和DIP关节畸形。一些并发症还需进一步实施矫正手术。
