舌苔又厚又腻，伤寒临床家江尔逊这样解决
导 读 ：白厚腻苔是临床最常见的一种苔象。揩之不去，刮之不脱，舌面罩着一层油腻状的黏液，舌质大都被其掩盖，或中根部较厚，边尖部较薄。对着镜子，伸出舌头，很多人会发现自己的舌苔就是这样的。这是怎么回事呢？这种舌苔的出现多是由于饮食停滞或湿浊瘀积。江尔逊先生临床非常重视苔证结合，对付这种舌苔，他总结了4种治法。王某，男，42岁，1987年9月30日初诊。半月前患急性阑尾炎，行阑尾切除术。术后3日，续发寒热，浑身颤栗，体温高达39.5℃；伴见小便淋漓涩痛，大便秘结，神倦纳呆。化验检查：白细胞总数21×10^9/L，中性粒细胞0.85；小便脓细胞（ ）。西医诊断为败血症、尿路感染。经予大剂量抗生素治疗，持续半月，病势未减，且日趋加重。遂请江老诊治，症见：手术伤口愈合尚好，但往来寒热，午后尤甚，倦怠身困，脘闷不饥，溲黄淋漓涩痛，大便秘结，干呕，口苦，口中黏腻，舌边尖稍红，苔白厚腻，脉弦细而濡。辨证：少阳枢机不利，湿热蕴阻三焦。予小柴胡汤合三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁20g，桔梗10g，黄芩10g，柴胡12g，半夏10g，南沙参10g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，鲜藿香15g，茯苓12g。连服3剂，寒热顿止，体温正常（36.5℃），呕止便通，白厚腻苔消退。唯小便尚感淋漓灼热，继原方去小柴胡汤，续服5剂，病愈出院。按：本例证情错综复杂，然概言之，不外两端：一则时值夏秋之交，暑湿内伏膜原；再则术后复感新邪，少阳枢机失利。盖少阳以手经（三焦）主令，足经（胆）化气，湿热之邪阻于少阳三焦，气机郁滞，故见午后寒热、脘闷不饥、苔白厚腻、口苦呕逆等症。江老选用小柴胡汤合三仁汤，其义良深，自非熟谙仲景心法，不得其解。或曰：小柴胡汤是伤寒方，三仁汤是湿温方，二者冰炭不相容，何能合用？答曰：《伤寒论》云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下。”唐容川说：“盖凡病在三焦膜原之中，则舌苔色必白……故丹田有热，亦云舌上白苔……今人以白苔为寒，多致谬误，盖白苔只是应在三焦，并不以此辨寒热也。”故二方主治病位均在三焦。且有是证用是方，古有明训，何悖之有？马某，女，年逾七旬，1987年4月初诊。咳嗽、心悸反复发作2余年。曾经西医诊断为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、心源性肝硬化。两个月前，因受凉而寒热咳嗽，右胁疼痛。经中西医治疗，外证已解，但喘咳愈烈，气短心悸，痰多色白，腹胀尿少，面浮肢肿；伴见厌油食少，噫气呕恶，得食即呕吐痰水，吐尽方安，大便不爽，面色无华，舌质淡，苔白厚腻，脉沉细弱。检视前方，不外疏肝利水、化痰清热、消食导滞之剂，诸如柴胡疏肝散、四皮饮、黄连温胆汤、保和丸之类。此证实属痰饮水气为患，治当和以温药。遂以苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、防己黄芪汤、香砂六君子汤等复方化裁：党参15g，茯苓15g，白术10g，甘草3g，陈皮10g，半夏10g，桂枝6g，防己10g，黄芪30g，厚朴12g，生姜汁半匙（兑服）。连服4剂，喘咳、心悸、浮肿、腹胀、呕恶等症已去大半，白厚腻苔全退，知饥索食，二便通畅。遂以原方与金匮肾气丸互服，调理旬日，诸症悉愈。按：本例患者，高年久病，其本气虚弱可知。然苔白厚腻，腹满水肿，喘咳痰多，又是标实之征。前者诸药不效，咎在只见其标，忽视其本。盖此例证候之属于痰饮水气为患，为医者皆知，而临证之际，辨识标本虚实，确定逆从治则，却较难以丝丝入扣。本案证候症结在于心之阳气虚衰，脾之转输无权，肺之通调涩滞，肾之蒸化失职。而专主以温药和之，立补火生土以培土生金、温化痰饮之法，使诸症迎刃而解，白厚腻苔很快消退，此诚《内经》所谓“甚者独行”（《素问·标本病传论》）之妙用也。李某，女，56岁，1987年11月23日初诊。患者平素劳心过度，眠食不佳。1个月前，因外感风寒而突发眩晕，胸闷泛恶，右耳蝉鸣，听力减退。西医诊断为美尼尔氏综合征、卡他性中耳炎。住院治疗月余，未见明显好转，眩晕每日数发，不能起床行动，由人抬来就诊。症见患者动则头晕目眩，频频呕逆，尽吐清稀痰涎，自诉如坐舟车，摇晃不稳，不敢举步；伴见耳鸣，时有低热，口腻食少，舌质微红，苔白厚腻，脉弦细而滑，二便尚调。属眩晕，予自拟柴陈泽泻汤：柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，南沙参10g，甘草3g，茯苓12g，陈皮10g，泽泻10g，白术10g，钩藤12g，天麻10g，菊花10g，生姜汁半匙（兑服）。嘱服3剂。3日后，患者步行前来复诊，喜形于色，精神转佳，谓此方见效甚速，长达1月之病始服药1剂，眩晕顿减，热退呕止，口中知味，思食；3剂尽，诸症若失。诊视见其白厚腻苔尽退。乃守方增损，巩固疗效。随访至今，迄未复发。按：眩晕一证，其来势急骤，纵观历代方书，多责之风、火、痰、虚而分别论治。初读之言似成理，而用之临床却或效或不效。推究其故，多系孤立地看待四个病因。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”（《素问·至真要大论》），又云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”（《灵枢·海论》）。《金匮要略》云：“心下有支饮，其人苦冒眩。”而后世尚有“无火不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”等学说。究之《内经》所言之风，非外来之风，乃指厥阴风木而言。而厥阴与少阳相火同居，风动则火发。又风生必夹木势而害土，土病则聚液而成痰。肾为肝母，主藏精，子盗母气，精虚则脑转耳鸣。因此，眩晕一证，实为标实与本虚同在。言实者，风、火、痰；言虚者，脾肾虚。凡病则兼而有之，绝不可能孤立存在。因此，惟有标本同治，治平肝息风、健脾渗湿、化痰降逆于一炉，庶能迅速息止眩晕。这是江老在前人理论基础上，临证60多年来精心探索而得出的结论。或问：方中无一味补肾药，岂不遗却滋肾填精乎？答曰：脾健自能输精及肾，正如《素问·至真要大论》所说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。较之泛用滋腻补肾药饵更高一筹。从本例不斤斤于治白厚腻苔而苔自化，又体现了《内经》所谓“间者并行”（《素问·至真要大论》）的标本同治之义。罗某，男，40岁，1988年5月10日就诊。反复上腹疼痛，嗳气腹胀3年余。西医诊断为十二指肠壅积症、慢性胃炎。长期打针服药乏效，遂来就诊。患者平素嗜酒，喜食肥甘炙煿食物。3年多来，经常反复上腹闷痛，胀痛，噫气呕恶，肠鸣腹胀。若饮食不节，则脘腹胀满、疼痛、压痛加剧，且食后即吐，吐尽始觉轻快。长期大便不调，或干或稀，频频矢气，苔白浊腻，脉沉细滑。辨证：气机阻滞，升降失调。予大安丸加减：茯苓10g，半夏10g，陈皮10g，山楂10g，建曲10g，菜菔子10g，连翘10g，白术10g，厚朴15g。连服5剂，腹痛、腹胀、呕恶渐止，多年来长期不退的浊厚腻苔尽退。守原方去连翘，加党参12g，生姜5g，甘草3g，鸡内金10g（即含厚朴生姜甘草半夏人参汤）调治（如便溏，去莱菔子），并嘱其戒酒，慎饮食。2年后偶遇之，得知其常以上方断续服用，旧病竟逐渐痊愈。察其舌苔，红润薄白。据云，浊厚腻苔未曾复生。按：《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”（《素问·痹论》）本例患者之病因病机，良由纵恣口腹，饮酒过度，嗜食肥甘煎炸之品，朝伤暮损，日积月累，导致脾胃之受纳腐熟及运化功能失常，而使气机阻滞，升降失司，传导不行，食积不化，故见苔浊厚腻等症。临床上，此类消化系统功能障碍之慢性疾病患者，苔浊厚腻几成主要证候之一，屡见不鲜。对此，江老恒以导滞行气、和胃助脾为法，选用大安丸（即保和丸加白术）加减，每收良效。江老常谓：凡欲治病，必借胃气以为行药之主。若胃气实者，攻之（包括消导）则去，而疾恒而愈，此以胃气强而药力易行也；但胃气虚者，攻亦不去而病益甚，此非药不去病，盖以胃气本弱不行药力故耳。此又不可不慎。
