中医儿科：自闭症
中医认为自闭症病位在脑，同心、肝、肾三脏有密切联系。根据不同的辨证特点，分心肝火旺、痰迷心窍、肾精亏虚3型，在治疗方面以针灸、中药为主。
自闭症又叫孤独症(autism)，是儿童广泛性发育障碍(pervasive developmental disorder，PDD)的一种类型[1-2]，1943年由美国儿童精神病医生Kanner报道[3]，以男性多见，男女比例为4～10∶1。
起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。约3/4的患者伴有明显的精神发育迟滞，部分患者在智力普遍低下的背景下，某一方面的智力相对较好或非常好[4]。
近年来流行病学研究显示，孤独症的患病率比以往有明显增加，美国为每万名儿童4～10人[5]，欧洲为2.0‰～6.0‰，中国为每万名儿童2～13人[6-7]。因其病因不明确，目前无特效药，主要应用一些教育训练方法，收到较好的疗效。国内外也有人探索应用中医针灸、饮食、动物辅助治疗等方法对自闭症儿童进行治疗[8]。本文就近年来国内外有关中医对自闭症的认识与治疗研究进行综述。
1 病因病机
中医古代文献无“自闭症”的病名，但综观古代医家的各种描述，儿童自闭症当属“童昏”“语迟”“清狂”“无慧”“胎弱”“视无情”“目无情”等范畴[9]。中医理论认为自闭症病因病机为先天不足，肾精亏虚，心窍不通，神失所养，肝失条达，升发不利，其病位在脑，同心、肝、肾三脏有密切关系[10]。
脑居颅内，由髓汇集而成，《素问·五脏生成篇》曰：“诸髓者，皆属于脑。”脑的功能正如《素问·脉要精微论篇》所说：“头者，精明之府。”古人早已经认识到脑与精神活动的密切关系，脑主宰生命活动，人的视、听、言、动及思维感觉记忆等均与脑的功能有关。
1.1 先天不足，肾精亏虚
肾为先天之本，藏精生髓。脑居颅内，由髓汇集而成。《灵枢·海论》说：“脑为髓之海。”《医方集解》云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”若先天肾精不足，导致肾精亏虚不能化髓充脑，神明用之不足，元神不得滋养，而发为精神活动异常。自闭症儿童常见于母孕期间感受外邪，跌仆损伤，精神刺激，误服药物等，损伤胎元;或父母健康欠佳，孕母素体虚弱，高龄妊娠导致胎儿禀赋不足。以上诸多因素都可以导致先天肾精不足，脑失所养。
1.2 神失所养，心窍不通
心主神志，心藏神。人体生命活动的外在表现以及人的精神、意识、思维活动都是“神”的具体表现。所以《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”这一切都强调了心在主管神志、思维活动方面的重要性。自闭症儿童不认亲疏，表情淡漠，不喜交际，听而不闻，言语重复，语言难以理解，行为怪异，兴趣狭窄，貌聪无慧等表现皆因心神失养所致。
1.3 肝失条达，升发不利
肝主疏泄，具有调畅气机和调畅情志的作用。肝藏魂的功能异常可导致情志障碍性疾病。自闭症多与“肝”的功能活动障碍相关。这与小儿的生理病理相关，一方面因为小儿“肝气未盛”，另一方面“肝常有余”，故小儿表现为肝的调节功能、对外周环境的认识角度不同于成人，这是导致小儿产生精神行为障碍的主要病机。
2 辨证分型
在孤独症儿童共有的3大类临床表现基础上，结合中医辨证论治，可以分为以下3个证型[11]。
2.1 心肝火旺
小儿体属“纯阳”“心常有余”“肝常有余”。心火易亢，肝木易旺，加之暴怒愤郁，肝胆气逆，郁而化火，煎熬成痰，上蒙清窍，或因过喜伤心以及胃热上蒸，扰乱神明，故见患儿急躁易怒，任性固执，听而不闻，不易管教，情绪不宁，高声叫喊，跑跳无常，面赤口渴，狂躁谵语，夜不成寐，时有便秘溲黄，口干，舌尖红，苔黄，脉弦数。治疗宜清心平肝，安神定志。可使心火得清，肝阳得平而阴平阳秘。
2.2 痰迷心窍
因后天脾虚失运，痰浊内生，痰蒙清窍，脑神失养，脑虚失聪，心失所养所致。故见患儿神志痴呆，口角流涎，言语不清或喃喃自语，表情淡漠，对医生及父母的指令充耳不闻，舌体胖大，苔白腻。治疗宜补肾健脾、培养精血以充养脑神，豁痰化浊以开窍益智。
2.3 肾精亏虚
因患儿体虚，五脏疲惫，肾精亏乏，精血不足，心肾不足，髓海空虚，脑脉失养所致。患儿面色苍白，消瘦，营养发育欠佳，语言发育差，发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软，智力低下，精神呆钝，动作迟缓，舌淡。治疗养阴益肾以醒脑益智，填精补髓以开窍启语。
临床表现上，孤独症儿童往往心、肝、肾三脏同时受累，病程中相互影响，很少单一脏腑发病，临床表现复杂，往往“虚实夹杂”，又根据其不同的辨证特点，分为心肝火旺、痰迷心窍和肾精亏虚3种临床证型。但临床实践中，往往是2型互见或者3型杂和，往往需要全面考虑，综合分析，谨慎确定治则。
3 治疗
3.1 内治法
严榆芬等[12]使用加味温胆汤配合教学训练矫治孤独症儿童异常行为25例，对照组采用ABA行为训练法和引导式教育，每周各5次，每次45 min。观察组在对照组康复训练基础上加服加味温胆汤治疗：橘红5 g，制半夏、茯苓各6 g，甘草2 g，竹茹1 g，枳实4 g，党参6 g，石菖蒲、益智仁各5 g，生姜2片。每日1剂，水煎服，分2次口服，并随症加减。经治疗1月后，观察组25例，显效5例，有效16例，无效4例，总有效率为84.0 %;对照组12例，显效1例，有效4例，无效7例，总有效率为41.7 %。两组总有效率比较，差异有统计意义(P<0.05)。
3.2 外治法
主要采用针灸推拿的方法。自闭症的针灸治疗以头针为主。中医理论认为，头为诸阳之会，任督二脉又总领阴阳，头部穴位既可调整五脏六腑之经气以通络，又可协调机体之阴阳平衡，治疗脑源性疾病有特效。现代医学方面目前较公认的头针治疗疾病的机理主要为神经学说，主要从生物电、生物磁场、压力感受器—能量联系[13]这3方面来解释。
头针直接刺激头部特定的部位，能调整、改善脑部病变及其周围神经组织的兴奋性，快速缓解血管痉挛，使脑血管扩张，阻力减低，脑血流量增加，提高脑内神经营养因子的供应，一方面能补充局部所消耗的介质，修补和激活脑的神经细胞，使神经细胞间建立新的联系，从而完善大脑皮层网络;另一方面可以使脑神经细胞再生，促使部分“休克”神经细胞的功能恢复，从而达到预防和治疗脑源性疾病的作用。林学俭[14]根据多年的临床经验结合较新脑科学的研究结果，制订了一套自闭症的取穴：双侧感觉区上1/5、小脑新区(即小脑蚓区和小脑半球区)、智力情感区(即原额五针)、忧虑区、Broca区、双侧听力理解区(即原颞三针)、言语二区三区，并在智力情感区(即原额五针)右侧的额下回前部找压痛点直刺。
治疗时先以0.3 mm×25 mm的毫针根据病情常规取穴，用于穴区大面积刺激，常平刺进针，紧贴骨膜行针，针深近25 mm，以抽气法运针10次。对疾病位置比较固定、可以配合治疗的患者再用点穴器在相应穴区找到压痛点，用0.3 mm×13 mm的针，以90°角直刺至骨膜，采用提插法运针，行强刺激。留针均在1 h以上。强调留针时间可稍长，留针期间要坚持带针锻炼，可提高疗效。一般头皮针治疗每周2～3次。经过头皮针治疗，患儿的各种症状都比行为矫正和特殊教育训练恢复得快。林老认为头皮针治疗脑源性疾病，首先可以改善整个脑血管的供血供氧能力;其次根据症状在相应穴区加以头皮针刺激，可以控制病情的发作;最后在以上刺激的基础上，对受损、休眠、衰老的神经元进行修复、激活和再生，从而取得较好疗效。
袁青等[9]观察靳三针疗法对儿童自闭症不同中医证型的临床疗效。主穴选取四神针、定神针、颞三针、颞上三针、脑三针、智三针、醒神针、手智针、足智针和舌三针，并根据病情随证配穴。两组均每天治疗1次，每周6次，4月为1个疗程。治疗后用儿童自闭症评定量表(Childhood Autism Rating Scale，CARS)进行疗效评价。结论：靳三针疗法对自闭症不同中医证型均有一定疗效，尤其对实证肝郁气滞、心肝火旺、痰迷心窍3型疗效显著。
对重度自闭症患儿采用以头部穴组为主要针刺取穴的靳三针疗法，包括四神针、智三针、脑三针等;行为干预组通过自闭症儿童特殊训练学校进行专业的行为干预综合治疗。运用CARS对治疗前后的疗效进行评价。研究结果表明，对于重度儿童自闭症的患者，靳三针疗法少有的特色在于起效快、疗效显著、显效率高、病症改善幅度大，同时不需要与患儿进行交流就可以达到治疗效果，这对于症状较重的自闭症患儿不失为一种更为有效的治疗方法。重度儿童自闭症的患者有必要进行2个及2个以上疗程的治疗，疗程的增加对于症状的改善起到明显的效果。而具体到多少疗程可以达到最理想的疗效，还需要增加疗程以进一步研究。袁青等[16]采用“靳三针疗法”治疗，主穴以“自闭十项”为主，辅助综合性措施进行干预治疗，主要包括物理治疗、认知训练、行为分析及矫正和语言训练。
采用儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表——中文修订版(CPEP)中的功能发展量表进行评价。研究结果提示靳三针疗法对提高儿童自闭症患者的口语、视觉、感知觉及动作技能有较好的疗效，值得推广应用。而在以靳三针疗法为主导的治疗方法下，辅助运用综合性干预疗法，则可少有程度地提高儿童自闭症的治疗效果。
马瑞玲[17]等观察针刺配合行为干预疗法对儿童自闭症行为的影响。以“靳三针”疗法为主要治疗手段，辅以行为干预疗法;以自闭症行为评定量表和发展评定量表为效应指标，认为针刺配合行为干预疗法对自闭症患儿疗效显著。刘刚等[18]观察针刺可以显著改善自闭症儿童的社会交往能力、运动能力、感觉能力、语言能力和自我照顾能力，针刺治疗自闭症有效。
周惠嫦等[19]采用穴位按摩结合语言训练对自闭症儿童语言交流障碍进行治疗。穴位按摩为对口周和面部穴位以及头部穴位(如迎香、水沟、地仓、下关、翳风、颊车、承浆、印堂、百会、脑户、风府、哑门、大椎)进行顺时针方向按揉，每穴按摩0.5～1 min。语言训练包括对视、注意力、配对、模仿口部肌肉运动和发音、家庭的强化训练，对照组采用常规语言训练。训练前后根据CRRC版SS法语言发育迟缓检查法对患儿进行评估。证明按摩结合语言训练是自闭症儿童语言交流障碍的有效治疗方法。
3.3 内外合治法
吴晖等[20]报告用“三位一体治疗法”来治疗孤独症，通过针灸(穴位封闭)、推拿、口服中药组成统一整体，根据患儿不同个体特点有针对性地采取治疗，达到标本同治。他们通过针刺益智穴、开窍穴、定位穴的经外奇穴，推拿骶部穴位、捏脊以及针对不同类型的患者给予不同中药，对400多名患者进行医治，收到较好的效果。琚玮等[21]采用针灸推拿为主配合中药治疗儿童孤独症语言障碍，认为针灸、推拿疗法主要作用为调整五脏六腑之经气，疏通经络，协调机体阴阳平衡。
选取百会、四神聪、上星、神庭、印堂、内关、合谷、通里等穴，能够醒脑开窍、利咽开音;一指禅推下关、颊车、地仓、人中、承浆穴，拿两侧风池、肩井穴，按揉廉泉、承浆、通里、风府穴，能够利咽开音，促进局部肌肉运动，使发音机构运用更为灵活。中药方中龟甲、枸杞子、核桃仁平补肾阴肾阳、益髓填精，黄精、益智仁益气健脾，石菖蒲、远志化痰开窍，当归、红花养血活血、破瘀散结。全方共奏补肾填精、益髓健脑、益气健脾、化瘀开窍、益智聪明之功，针对语言障碍的病因病机，达到标本兼治。
配合语言训练，可在改善患儿构音障碍的同时，提高患儿的认知水平。经过治疗后，大多数患儿智力提高，理解力、反应力、社会适应能力提高，临床取得一定的疗效。
由于孤独症的病因尚不完全清楚，到目前为止很多病因都是一种假说，有些假说甚至相互对立。由于孤独症的病因复杂，因而至今也未发现确切有效的药物或确切有效的心理干预方法，目前对于儿童自闭症的治疗主要以综合干预和药物治疗为主。药物疗法未能从根本上改变自闭症患者的病情，仅限于控制某一方面的行为症状，整体疗效不满意。综合干预治疗的目的是提高患儿各方面的技能，促进其环境的适应能力和自理能力，是在自闭症治疗中应用最广、且最被认可的有效疗法。