张琪：临床运用虫类药治疗疑难病经验
虫类药药性峻烈、起效迅速、疗效显著,备受历代医家推崇,是临床治疗各种急慢性疾病的良药,其最早之应用始于张仲景之大黄虫丸、鳖甲煎丸。清代叶天士谓：“散之不解,邪非在表；攻之不驱,邪非着里；补正祛邪,正邪并树无益；故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。张琪老师在临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著闻名于杏林。笔者有幸从师侍诊,于其博大精深中觅得一鳞半爪,现介绍如下。
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破血逐瘀、通络消肿——治疗脑出血
经过大量临床实践,张老师发现颅内出血并不象浅表皮肤或四肢九窍出血那样与外界相通而易于排出体外。颅内出血基本上是封闭在颅腔之内,与外界隔离不通,难有出路排出。出血即为瘀血,瘀血留内必然为患,或瘀停血阻,破坏临近组织；或瘀停水蓄,导致脑水肿的发生；或瘀血不去,阻滞新血不得归经,从而引起再出血。此时单用止血之药,往往徒劳无功,因此,虽然是急性出血,仍然有必要采取活血化瘀之法,事实证明,效果确切。张老师临证时一般喜用水蛭、土鳖虫,其中水蛭“破瘀血而不伤新血,转入血分而不伤气分”,为破血消结的良药,张锡纯称赞其在破血药列第一,谓其感水中生动之气,又有利水消肿的功效。药理证明,其有效成分水蛭素能够抗凝血、抑制血小板聚集、激活血中纤溶系统、改善微循环；同时,对于出血引起的脑水肿也有良好的改善作用,故大多收效满意。
另外,随着脑外科手术的改进,临床求治于中医的基本上都是平素患有慢性脑梗死,复因各种急性刺激导致脑出血；或素患高血压、冠心病、重症糖尿病、肝肾功能不全等不适于手术的疑难患者。
案例1
患者,男,62岁,大学教师,1999年3月8日初诊。患者患有慢性脑梗死病史7年,本次讲课劳累过度导致脑出血,出血部位以内囊-基底节区为主,为壳核出血,大约20 mL。CT示：急、慢性出血并存。求治于中医。患者神志昏迷,右半身瘫痪,口眼歪斜,牙关紧闭,喉间痰声响亮,小便自遗,颜色黄赤,大便2日未行,舌质紫,苔黄腻,脉弦滑数而有力。
诊断：中风(中脏腑)
辨证：阳闭（痰瘀交阻,腑实不通,清窍闭塞）
治法：化痰清热、活血祛瘀、通腑泻浊、开窍醒神。
处方：水蛭10 g,土鳖虫10 g,生大黄5 g,姜半夏20 g,胆南星15 g,陈皮20 g,黄连20 g,黄芩15 g,生栀子15 g,石菖蒲20 g,郁金20 g,生地黄15 g,玄参20 g,麦冬20 g,菊花(后下)15 g,白蒺藜15 g,甘草10 g。水煎,4 h鼻饲1次。
患者服药3剂,牙关已开,小便已基本自知,再进3剂,神志基本清楚,语言表达基本流利,但右侧半身不遂无明显变化,以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁,继服药50余剂而基本痊愈,随访至今,状态稳定。
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行气开郁、活血通络——治疗阳痿、不育
肾开窍于二阴,肝脉过腹环阴器。对于不育症,薛立斋谓：“按阴茎属肝之经络,盖肝者木也,木得湛露则森立,遇酷暑则萎悴。”张景岳谓：“凡思虑抑郁太过者多致阳痿,盖阴阳总宗筋之会,会与气街,而阴阳为之长,此宗筋为精血之孔道,而精血实宗筋之化源。”张琪老师发现,随着生活节奏的日益加快,人们承受的压力也越来越大,单纯肾虚引起的不育、阳痿临床并不多见；相反,肝气郁结、肾气不足所导致的阳痿、不育症临床屡见不鲜。在大量临床实践基础上,张老师发现蜈蚣善入肝经,为治疗阳痿、不育症的良药。《医学衷中参西录》谓“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝滞之处皆能开之。”张老师认为,蜈蚣能快速改善肝经气血郁闭,使肝气条达疏泄正常、经络畅通、气血得行,同时配合补肾养血之品治疗阳痿、不育症,临床收效理想。药理研究表明,蜈蚣具有抗心肌缺血作用,能改善心脏血流动力学,对心脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。
案例2
患者,35岁,1999年5月7日初诊。高中时年幼无知,染上手淫恶习,引起前列腺炎,羞于提起,治疗不及时,转为慢性,时有发作。现已婚4年,一直未育,配偶体检一切正常,中西医多方治疗无效,求治于张老师。患者自觉尿道涩痛不适,排尿后有少许脓性分泌物流出,小腹、会阴、睾丸精索冷痛坠胀不适,腰膝酸软,头晕耳鸣,性欲减退,梦遗早泄,畏寒肢冷,初夏仍穿毛衣,得温后诸症有所减轻,性情急躁易怒,多疑善虑,舌苔白,脉沉而无力。前列腺液检查：白细胞30～40/HP,卵磷脂小体(+)。精液常规：精子计数49×109／L,活动度38%,畸形精子41%。
辨证：肝气郁滞,肾阳不足,膀胱湿热
处方：附子15 g,薏苡仁30 g,败酱草50 g,蒲公英30 g,金银花25 g,竹叶15 g,瞿麦15 g,熟地黄20 g,山茱萸15 g,山药15 g,川楝子15 g,蜈蚣2条,橘核15 g,茴香15 g,鹿角霜20 g,胡芦巴15 g,芡实15 g,金樱子20 g,丹参15 g,桃仁15 g,赤芍20 g,甘草15 g。水煎,日1剂,早晚温服。
服药14剂,尿道症状减轻,白浊消失,小腹、会阴不适大减,畏寒明显减轻,梦遗早泄有所好转,前列腺液检查,白细胞3～5/HP,卵磷脂小体(+)。患者先后复诊7次,服药60余剂,前列腺液检查及精子常规均(-),同年10月其妻妊娠,次年8月,剖腹产得一女婴,重7斤6两,正常成长至今。
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透骨搜风、蠲除顽痹——治疗类风湿性关节炎
张老师认为,类风湿性关节炎属于中医“顽痹”范畴,中医辨证为病久入络、痰瘀交结、深入骨骱,病情虚实寒热错杂。虚则属于肝肾亏虚,气血不足,肝主筋,肾主骨,气血虚弱,免疫功能低下；实则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效,必须用虫类药透骨搜风,方有效验,其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻,凝滞不除,迁延日久,深入骨骱的重症类风湿,坚持治疗,每获良效。其中,全蝎走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药；地龙性味偏寒,有通经活络、清热利水之功,对于风湿热痹或下肢痹痛者尤为适宜；穿山甲珠善于走窜,专能行散,通经络而达病所,善治痹证强直疼痛；乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药；蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果；土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,用于治疗类风湿之痹痛屡获良效。张老师以上述六虫为主,自拟“六虫汤”,六虫相伍,共奏驱寒蠲痹、搜风除湿、通络止痛的功效,配合川乌、草乌、附子驱风湿、除沉疴痼冷,治疗类风湿屡用屡验。
案例3
患者,女,27岁,1998年12月28日初诊。12年前去外地读书,住宿条件差,感受寒湿而起病,手足关节肿痛变形5年余,中西医多方治疗无效,每值阴雨天则疼痛难忍,遇冷加剧,得温稍减,月经量少,有大量紫黑色血块,舌淡紫,苔白稍厚,脉沉而无力。
处方：制川乌、乌梢蛇、穿山甲、地龙、桂枝、独活、秦艽、甘草各15 g,全蝎、土鳖虫各10 g,蜈蚣2条,鸡血藤、青风藤、黄芪各30 g,当归、白芍各20 g。患者服药90余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加养血补肝肾之杜仲、续断、桑寄生、仙茅、巴戟之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。
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软坚散结、消积化癥——治疗肝炎后肝硬化
经过大量临床实践,张老师总结肝硬化的病机,概括为正虚邪实,正虚即肝虚、脾虚、肾虚；邪实即气滞、瘀血、痰浊、蓄水、湿热毒邪内蕴,正虚与邪实相互交织,错综复杂,变证百出,远非常规一方一药所能奏效,尤其随着西医治疗的广泛普及,求治于中医的大多为西医多方治疗无效的顽固患者。因此,张老师治疗本病多用大法复方,消补兼施。对于肝炎后肝硬化,表现以脾大为主,腹胀满,胁肋胀痛,食少纳呆,张老师通常以柔肝软坚与清热解毒合用,以自拟之软肝化癥煎治疗肝炎后肝硬化屡用屡验。
药用：柴胡20 g,白芍20 g,黄芪30 g,青皮15 g,虎杖20 g,郁金10 g,茯苓20 g,人参15 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,炙鳖甲30 g,蒲公英30 g,五味子15 g,白术15 g,茵陈30 g,黄连10 g。
本方以炙鳖甲软坚散结为核心,取法《金匮要略》鳖甲煎丸之意,原方用于治疗久疟、疟母。疟母为久疟积于胁下结成痞块,张老师认为实则为脾肿大,鳖甲既有软坚散结之功,又有滋阴清热之力,脾大型肝硬化大多出现五心烦热、舌红、脉细数等阴虚证候,故以鳖甲为首选；辅以青皮、郁金、虎杖、柴胡疏肝理气、活血化瘀；参、芪益气；白术健脾；白芍养阴；山茱萸、枸杞子补肾。全方配伍,消补兼施,以期达到“补而勿壅,消而勿伤”的效果。
案例4
患者,男,62岁,1999年9月24日初诊。患者脾大平脐,面色黧黑,体质羸瘦,肝掌,蜘蛛痣,手足心热,齿龈出血,鼻衄,腹胀纳少,无腹水,大便1日1行,小便色黄,舌红,苔白厚,脉沉弦数。血常规：白细胞1.4×109/L,红细胞2.43×1012/L,血红蛋白71 g/L,血小板45×109/L,白蛋白25.7 g/L,谷丙转氨酶125.3 IU/L,谷草转氨酶82.2 IU/L。
辨证：肝胆血瘀,无力运化,湿邪困脾,郁而化热,水湿与邪热交互为患
处方：柴胡15 g,白芍25 g,黄芪30 g,红参15 g,虎杖20 g,郁金10 g,茯苓20 g,山茱萸15 g,枸杞子15 g,女贞子15 g,炙鳖甲30 g,牡丹皮15 g,焦栀子15 g,白术20 g,茵陈30 g,黄连l0 g。
以此方为主加减化裁,服药90余剂,B超显示脾脏已缩至正常,脾厚3.6 cm。血常规：白细胞4.1×109/L,红细胞3.5×109/L,血红蛋白101 g/L,血小板126×109/L,白蛋白30.4 g/L,转氨酶(-)。患者可以上老年大学,正常学习健身,无明显不适。