【以案说医】刘茂才：肝阳暴涨，风火相煽型头痛案
刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
胡某某，女，46岁。
01 【发病过程】
以“头痛2周”为主诉就诊，述两周前晨起左侧枕部胀痛，连及同侧颈项，时伴有牵拉感，并未在意。第二日晨起头疼加剧，由枕部向同侧顶颞部波及，呈胀痛。遂到社区医院门诊就诊，予查颈椎片以颈椎病诊治，经治疗后效果不明显，当天头痛继续加重，整个头部胀痛，如爆炸样，两太阳呈跳动感，伴有恶心，甚至呕吐，继续于当地社区医院门诊静点对症处理，经全面常规检查，排除颅内器质性病变，诊断“偏头痛”。
连续一周治疗头痛并未缓解，遂至我院就诊。
02 【首诊证候】
初诊：头痛如爆，呈麻胀感，以两侧枕颞部为着，伴有搏动感。目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，彻夜难眠，平素无所苦。舌质淡红，苔薄，脉沉缓。
03 【辨证论治】
中医诊断为头痛，初诊辩证为肝阳暴涨，风火相煽。考虑脑为清空之府，依据症状当属肝阳暴涨，风火相煽，扰及清空所致。以重镇平肝潜阳，柔肝熄风和胃为要，予以镇肝熄风汤加减：
代赭石30g，怀牛膝20g，白芍30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎3g克（先煎），茵陈10g，川楝15g，麦冬20g，半夏15g，茯苓20g，夏枯草30g，九节茶20g，延胡15g，甘草5g。3剂，水煎服。并予以二十五味珊瑚丸口服。
予以镇肝熄风汤加减后痛势不减。
04 【随诊过程】
二诊
3剂后头痛如初，无效，经反复询问病人患病之初感冒两次，近一周除头痛系列症状外，主要是眼胀如脱，头昏眩，口苦甚，泛恶，每日状若感冒，但无发热恶寒，舌脉如前。
此为少阳证。治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减：
柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，党参15g，白芍15g，青皮15g，陈皮10g，川楝15g，延胡15g，炙甘草10g，生姜3片（自备），大枣2枚，7剂，水煎服。
《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，当知其为太阳少阳传变，故辩证为少阳证，治以和解少阳，舒肝和胃之法。予以小柴胡汤加减。7剂愈。
三诊
头痛眼胀已缓解，头部昏沉感已好转，仍口苦，二目仍有胀之象。考虑药已中病，再守原方7剂。药后诸症尽释，如常人。
05 【按语】
偏头痛不属于疑难病，但是难治病。中医药对此病确可突出特色，彰显优势。通过对本医案的回顾有两点可资借鉴。
1、临证不可先入为主，偏执一证。西学东渐，中医受现代医学的影响，尤其中西医结合思维的人士更是临证时多从西医病名入手，某某病某某证用某某方，一线贯穿，当今教材莫不如此。导致中医辩证论治特色在褪色。临床遇病凭多年经验往往先入为主，偏执一证。
该医案患者发病突然，头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱，视物昏蒙，心烦恶心欲吐，舌质淡红，苔薄，脉沉缓。单凭上述症状很容易认定为肝阳上亢，扰及清空。以此法，镇肝熄风汤药后无效。经详细询问方知遗漏了重要的佐证：病初感冒两次，头痛伴有头昏眩，口苦，泛恶等症。此为少阳证，以此再进小柴胡汤则愈。由此，望闻问切四诊合参不可偏废。尤其问诊，患者大多不能很准确的把病情描述清楚，医者临证时围绕主症多问一句要比少问一句为好。此教训值得铭记！
2、抓主症，细斟酌，参悟经典。该患者的临床主症是头胀痛如爆，以两侧枕颞部为着，目胀如脱， 头昏眩，口苦，泛恶等症。《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 又 96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，…… 小柴胡汤主之。” 依据上述两条不过口苦、目眩、喜呕三症状。尽管有“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”之说，但尚缺乏充分说辞，如何断得少阳证？根据两点：一方面，从六经传变规律来判定。少阳证是居于太阳阳明之间的半表半里证，多由太阳病不解转属而来，当然也可少阳本经自病。该患病初有两次感冒，先是颈项拘急疼痛，最后波及全头胀痛。由此可知，此少阳证当为太阳传变而来。另一方面，从病势分析。少阳居于太阳阳明之间。少阳经外则太阳，内则阳明，在两经的夹层之间，若邪居少阳，不能外达太阳内入阳明，只能循少阳经层面向上涌动。该患发病突然，传变快，邪气盛，病势强，加之头为清空之府，无处宣泄，所以主要表现为头痛如爆，胀痛不已，目胀如脱，头昏蒙等症。因此辨证准，方能起效，寥寥几味而愈大症。辨证准，经方才可治大病。■