@晚期非小细胞肺癌患者别选错药 这有免疫治疗的疗效排队
各种免疫检查点抑制剂（ICI）眼花缭乱，谁才是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线治疗首选？要不要联手化疗？2019年8月，瑞士和希腊学者发表在《Lung Cancer》的一项系统评价和网络Meta分析（NMA）给出了答案。
肺癌仍是全世界癌症死亡的主要原因，NSCLC则占到其中的80%～90%。更令人魂飞魄散的是，NSCLC一经确诊大部分已是晚期。此时采用传统的基于化疗的策略，5年生存率范围为0%～5%。
免疫检查点抑制剂（ICI）面世后，改善了包括晚期NSCLC在内的多种癌症患者的总生存率（OS）。但是，随着各类ICI争先恐后的上市，该选择哪种呢？传统化疗是否毫无用武之地了呢？
该项NMA基于12项3期研究，包括9236名转移性NSCLC患者，比较了各种ICI联合与不联合化疗作为晚期NSCLC一线治疗的有效性。
该NMA纳入感兴趣的治疗的直接随机证据以及使用化疗作为常见比较组的随机研究的间接证据。
通过检索PubMed和近日肿瘤领域重要会议的摘要，识别相关研究。主要终点为无进展生存期（PFS）的风险比（HR），通过频率学派方法进行NMA评估。通过以下方式展现结果：不论哪种组织学的总体队列（所有参与者或PD-L1阳性者），以及根据组织学、PD-L1表达水平和性别进行分层。
根据总体队列中的主要PFS-NMA，与化疗联合，比考察的任何其它治疗都有更高的生存获益，其中帕博利珠单抗最有效，其次为阿特朱单抗。
鳞状和非鳞状NSCLC患者都有显著的PFS获益。OS的情况也相似，总体队列的最佳治疗依次分别是：帕博利珠单抗+化疗、阿特朱单抗+贝伐单抗+化疗（ABC）、帕博利珠单抗单一治疗、阿特朱单抗+化疗，并受到非鳞状组织学的影响。
在PD-L1高表达患者中，化疗联合阿特朱单抗或帕博利珠单抗，同样都表现出显著的PFS获益，其次是帕博利珠单抗单药治疗。
在PD-L1阴性和PD-L1中间表达患者（1%≤PD-L1＜50%）的患者中，ICI与化疗联用也同样带来PFS获益。
值得注意的是，在非鳞状患者中ABC仅评估了OS，而帕博利珠单抗单药治疗的PFS获益和阿特朱单抗+化疗的OS获益，有可能被低估，因为多数数据来源于正在进行的研究的非重要性中期分析。
总之，将化疗添加到ICI中，作为晚期NSCLC患者的一线治疗，可增强有效性。化疗与帕博利珠单抗或阿特朱单抗联用的有效性，优于仅化疗、任何其它ICI联合治疗或单药治疗，尤其在非鳞状患者中。
自2011年以来，ICI治疗给许多绝望的肿瘤患者带来颠覆性的生存获益，引起广泛关注。但随后，各类ICI争先上市。所有的ICI效果一样吗？这是许多医生和患者的灵魂之问。
该NMA针对晚期NSCLC这一群体给出了部分答案，帕博利珠单抗和阿特朱单抗的疗效一骑绝尘，且联合化疗更佳。
（选题审校：黄振城 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：免疫治疗为晚期NSCLC患者带来了福音，但仍不可过于迷信免疫治疗的作用。超进展和免疫相关不良反应等不良事件的发生并不少见并且可能造成严重后果。对于某些患者如PD-1/PD-L1表达阴性或中等水平表达的患者等来说获益有多大？发生不良事件的概率多大？对患者来说是否只有免疫治疗才是有效的？是否能承担免疫治疗的费用？需要对这些问题进行评估后才能做出最终决策，毕竟免疫治疗也只是众多治疗方法中的一种，且不一定是最有效的一种。）
参考资料：Lung Cancer. 2019 Aug;134:127-140.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31319971