马大正运用大柴胡汤加减治疗腹痛验案一则 -- 马氏妇科

缪晨韵

初诊：2017年9月20日。陈某某，女，52岁。10天前进食大量冰葡萄后出现上腹部隐痛，呈阵发性，逐渐加重，伴嗳气，恶心干呕，头晕乏力。大便5—10次/日，质软不成形，矢气多，小便无殊。寐浅易醒多梦。既往患有慢性胰腺炎20年。否认药物食物过敏史。生育史：2-0-0-2。查体：上腹部压痛明显，拒按。予查血淀粉酶84u/L，血常规均在正常范围。舌淡红，苔薄白，脉细。

中医诊断：腹痛（肝胃不和）

方药：大柴胡汤加味

柴胡 15g  炒黄芩10g  炙甘草6g  枳实15g  半夏10g  炒白芍10g  大枣5枚  生姜5片  川楝子10g  大腹皮15g  檀香6g  木香12g，3剂。

二诊：2017年9月23日。上腹部疼痛明显减轻，上脘部觉冷，喜温喜按，伴倦怠乏力，舌脉如上。

方药：守上方加桂枝6g、延胡索10g、党参12g，7剂。

三诊：2017年10月10日。上腹部疼痛已除，胃部嘈杂，矢气仍多，大便溏频，偶有干咳。舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：炒薏苡仁50g  炒扁豆20g  炒白术10g  诃子10g  木香5g  茯苓10g  赤石脂15g  党参12g，7剂。

按语：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇》有言：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。初诊时患者以“上腹部疼痛拒按”为主症，病位正是所言之“心下”，此患者在“心下满痛”之余，兼具嗳气、恶心干呕、便溏、矢气多等症，四诊合参，为肝胃不和，病属阳明少阳合病。病症虚实夹杂，然刻下患者腹痛难耐，急着治其标，故以大柴胡汤为主方，和解少阳并攻逐阳明之邪。柴胡为君药，善于宣透，能解少阳之郁; 黄芩味苦、性寒，可清胆腑之邪，二者合用，经腑同治，使枢机通利，胆腑清和。枳实行气消痞，配伍柴胡，一升一降，既有斡旋气机之功，又奏升清降浊之效。半夏和胃降逆止呕；合生姜辛温和胃止呕。大枣与生姜相配，可调和营卫、扶正祛邪。川楝子、大腹皮、木香、檀香合用行气宽中止痛，疏利气机。理气药性多香燥，加用炒白芍稍佐收敛，养血柔肝、益阴和营以防耗气伤阴。服药三剂后患者腹痛显减，可见阳明之邪已祛大半，此时患者腹痛之性转为喜温喜按，邪去正虚为之故！此时续守前方加桂枝、党参温阳健脾，益气补虚，祛邪与扶正兼顾。三诊时患者腹痛已瘥，仅感胃部嘈杂、矢气、大便溏频、干咳，阳明之邪尽除，患者脾胃虚弱、纳运乏力，宗参苓白术散之意予益气扶正。方中人参、茯苓、白术为君药，益气健脾渗湿；白扁豆、炒薏苡仁助君药健脾渗湿；木香行气调中；诃子下气涩肠、敛肺利咽；赤石脂涩肠止泻。诸药配伍湿去脾健，脾胃自和。