『走进医学』认识军团菌肺炎

□北京协和医院呼吸科教授 陆慰萱

军团菌肺炎(LD)是新发现的、现代环境下的传染病。20余年来，世界五大洲均有本病报告及暴发流行，我国北京(1985年、1990年、1992年、1993年)和唐山(1987年、1990年)曾发现6起LD小规模流行，全国各省市也有散发病例报告。

LD是由军团杆菌引起、以肺炎表现为主、可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病，是军团病的一种临床类型。军团杆菌是肺炎的重要病因，在欧洲、北美占社区获得性肺炎(CAP)病因的前三四位；是加强监护病房重症CAP中第二个重要病因，也是医院获得性肺炎的重要病因。北京协和医院一调查表明：军团菌抗体阳性率为20.6%，因此，LD在肺炎的鉴别诊断和试验性治疗中应予考虑。已命名的军团杆菌有42种和64个血清型，其中20种已经证明对人类有致病性。LD的死亡率在未被及时诊治者中达15%～20%，经早期诊治者可大幅下降。军团病另一种临床表现是非肺炎型(庞蒂阿克热)，其临床表现类似上感，病程3～5天，有发热、咳嗽、头痛、肌痛、呕吐、腹泻等表现，症状轻微可自愈。

病因：

军团菌在普通的培养基中不能生长，在静止的水源或人工管道中，如淋浴喷头、温泉游泳池、冷却塔(空调系统)或下水道生长、繁殖并感染人群。传染途径有两种：军团菌随气雾和气溶胶经呼吸道吸入，以及误吸入含微量军团菌的水。而吸烟、有慢性肺部疾病和免疫功能低下，是军团菌肺炎的三大危险因素。 诊断与鉴别诊断：

军团菌肺炎临床表现缺乏特异性，而标准细菌培养基中又不能生长军团菌，因此应综合分析：早期发生的腹泻、ALT升高、低钠血症、尿蛋白阳性和少量红血球或精神、神经等症状。

肺炎遇到以下情况应考虑由军团杆菌引起的可能：(1)用β-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素治疗无效时。(2)痰革兰氏涂片仅见大量白血球罕见细菌时。(3)腹泻与精神、神经症状一并出现时。(4)低磷血症(排除其他原因)。(5)在肺部阴影多变的情况下，伴有少量胸腔积液者，此时应与其他细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒性肺炎、鹦鹉热、Q热、肺结核和结核性胸膜炎等鉴别。

治疗：

治疗军团菌肺炎的有效药物是红霉素，因其能进入肺组织和支气管分泌物中，并保持高浓度杀灭细菌，其用量2～3克/天(儿童50mg/kg/天)，一疗程10～14天，对免疫功能低下或X线胸片显示病变广者至少3周。最近研究表明，阿奇霉素等新型大环内酯类抗生素已取代红霉素为首选药物。新型氟喹诺酮类，如环丙沙星疗效也好。利福平也是有效药物，应与大环内酯类或氟喹诺酮类药物联合应用，可用于较重症患者。此外，部分病例应用四环素、罗红霉素、复方新诺明亦有效。一般不应该使用肾上腺皮质激素，否则易出现肺空洞死亡。

预后：

中性白细胞减少是预后不良的标志，军团菌肺炎死亡率高，免疫功能低下者则高达82%，常见死因是呼吸衰竭或休克，因此对高度可疑病人，可不等待确诊先给阿奇霉素或红霉素治疗，多数病人3天内发热减轻，肺部浸润阴影一般在2周吸收，但完全消退需3～5个月(不伴有空洞或脓胸者)，25%病人可产生残余性肺部瘢痕。