【案例】5个转移灶均消失！免疫化疗和手术切除后疾病达完全缓解！

晚期非小细胞肺癌（NSCLC）预后不良，5年总生存率（OS）约为5%。靶向治疗可能有助于改善驱动基因可操作突变患者的生存，但对驱动基因阴性患者没有影响。随着免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用，晚期EGFR和ALK野生型NSCLC的5年OS率显著提高（一线：23.2%和二线15.5%）。

寡转移性肺癌的共识定义允许最多在3个器官中有5个转移，不存在弥漫性浆膜转移或累及骨髓。此外，NSCLC患者脑寡转移的发生率约为4.0%。

2021年5月21日，《肺癌转化研究》杂志报告了一例TP53和KRAS共突变的脑寡转移性肺癌患者，经全身免疫化疗和局部手术切除后获得完全缓解。

据了解，这是首次报道的脑寡转移NSCLC患者在免疫化疗加局部手术切除后获得完全缓解的病例。

案例分析

一名62岁男性，吸烟史40年，因痰血一个月入院。增强CT示右上肺叶肿块伴胸膜侵犯，大小3.5 cm×3.3 cm。

增强MRI示脑部有5个转移灶：右侧颞叶6.2 mm、右侧额叶6.4 mm、左侧海马5.7 mm、左侧顶叶9.5 mm、左侧颞叶17.9 mm ，无水肿，并未出现任何神经系统症状。

CT引导下经皮肺组织活检，病理检查显示右肺病变为侵袭性肺腺癌。患者被诊断为寡转移性IVB期肺腺癌（T2aN0M1c, IVB, AJCC 8）。

对68个癌症相关基因进行了下一代测序，检测到KRAS（p.l gly13asp, 8.12%）和TP53（p.l thr125pro, 7.35%）突变。PD-L1免疫组化检测显示PD-L1表达为阴性。

图注：影像学及血清CEA变化。(A)胸部增强CT；(B)大脑MRI增强；(C)血清CEA动态变化。红色矩形表示患者的脑转移。

一线治疗：免疫+化疗

3个转移性灶完全消失，2个转移性灶达PR！

经患者同意，开始接受4个周期的K药（100 mg）+培美曲塞（500 mg/m2）+奈达铂（75 mg/m2），每21天为一周期。

经过4个周期的全身免疫化疗后，脑部MRI显示3个转移性肿瘤完全消失，其余2个转移性肿瘤有明显的部分反应（PR）。胸部CT显示右上叶病灶缩小约25.7%，但尚未达到实体肿瘤反应评价标准（RECIST）PR。

治疗期间唯一的副作用是疲劳和肠胃不适。血清癌胚抗原（CEA）水平明显降低至正常范围。

手术+术后辅助治疗

所有脑转移均未被检测到，病情完全缓解！

经过多学科的仔细讨论并获得患者的同意，实施了右上肺叶切除术加区域淋巴结切除术。病理结果显示，病理缓解率为60%，所有淋巴结均为阴性。免疫化疗后的手术标本可见广泛的纤维化和淋巴细胞浸润。

图注：综合病理和免疫学评价。（A）染色：免疫化疗后手术标本纤维化及淋巴细胞浸润；(B)免疫化疗前后CD163、CD8、PD-L1、CD57、CD68和PD-1的多重免疫组化染色；(C)染色数据定量分析；(D)利用TCGA数据库和CIBERSORT对不同免疫细胞浸润水平下TP53和KRAS共突变与非TP53和KRAS突变的相关性进行了box图分析。

患者术后接受了另外两个周期的铂基免疫化疗，随后接受K药和培美曲塞维持治疗。经过7个周期的维持治疗后，MRI显示所有脑转移均未被检测到。

因此，在全身免疫化疗加局部手术切除后，患者病情完全缓解，22个月后无复发迹象。

结论

这是首例经全身免疫化疗和局部手术切除后完全缓解的脑寡转移NSCLC患者。这是针对某些寡转移性NSCLC患者的一种新的治疗模式，可能会获得更好的疗效和生存。

然而，由于临床诊断的复杂性和个体差异，这种多模式治疗方案是否适用于所有寡转移性NSCLC患者尚不确定。因此，对这一人群进行进一步的研究是值得的，特别是对具有某些基因突变的患者。

肺癌十五基因包含：egfr、alk、braf、kras、met、mek、ret、ros1、pick3ca、tp53、her2、ntrk、fgfr1、bim、ugt1ka*28等肺癌最常见的靶点，这些靶点大部分有获批药物或在研药物可供选择或参考。

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参考来源：

https://tlcr.amegroups.com

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