骶髂关节痛，你该怎么治 ？
骶髂关节作为主要的承重关节，虽然活动度不大，但非常重要，其中骶髂关节痛是临床常见的症状。本文将分2期较为系统地介绍骶髂关节相关知识以及骶髂关节痛的康复治疗方案。第一期将重点介绍骶髂关节的相关知识。
在诊断和治疗腰背痛（Low back pain）的系统性方案中，骶髂关节（Sacroiliac joint, SIJ）通常都被认为是引起疼痛的潜在原因。骶髂关节痛通常发生在下背部（lower back）和上臀部（upper buttock）区域，是这两个区域疼痛时常需考虑的鉴别诊断类疾病。研究发现慢性腰背痛患者，骶髂关节痛占到13-30%。骶髂关节中内含纤维软骨（fibrocartilage）和透明软骨（hyaline cartilage），由前后两部分组成C或L形状（图1/图2）。骶髂关节面之间大约有1-2mm的间隙，随着年龄的增大而变窄。该关节在正常老化过程中并不会完全融合（2）。该关节的神经支配尚不明确，但是Bernard认为骶髂关节后部神经支配来自L4-S3神经根，而前部支配来自L2-S2神经根（3）。因此，骶髂关节痛可位于不同位置。
图1 骶髂关节连接中轴骨和下半身附肢骨
图2 将骶髂像一本书一样打开
骶髂关节的生物力学机制非常复杂。骶髂关节的活动受脊柱，髂骨（ilium），耻骨联合（pubic symphysis）和髋关节活动的影响。在活动时，骶髂运动范围无论是在横断面（transverse）还是在纵断面（longitudinal plane）通常不会超过2-3°(4)。腹横肌（transverse abdominis）收缩可大大降低骶髂关节的松弛度而骶髂关节疼痛患者和无骶髂关节疼痛患者以不同的方式激活该肌肉（5）。
在病史方面，患者常提示有下腰痛，腹股沟痛（groin pain）,大腿痛（thigh pain）或者骨盆后部疼痛。除此之外，当患者在进行某些过渡性动作时（例如，从坐着到站起）可出现麻木以及咔嗒（clicking）等异常声响。那些产生非对称性应力并经过下肢的活动，例如椭圆训练机，踏步有氧操，高尔夫或者保龄球等也经常在患者的病史中提到（6）。疼痛通常不会超出腰线（Beltline）以上，常表现为单侧或者是中线旁疼痛（与正中线的腰背痛正好相反）（7）。患者常有外伤史，怀孕史或者腰椎融合术后史，在这些患者中，骶髂关节痛更为常见。
体格检查主要包括望诊，触诊，脊柱/髋关节检查，神经学检查以及骶髂关节激发测试（Provocative maneuvers）。望诊和触诊可以判断骨盆是否存在不对称，如果存在，应该检查和评估患者的长短腿（leg length discrepancies）。骶髂关节的触诊通常考虑在髂后上棘（PSIS）区域进行。
腰椎和神经学的全面评估是排除其它潜在原因所必须的，例如小面关节牵涉痛（facetogenic pain）,椎间盘源性疼痛以及腰骶神经根病等。髋关节的检查包括ROM以及排除髋关节病变所致疼痛。骶髂激发测试的敏感性和特异性均较低。然而，尽管有争议，但一个综合的体格检查仍可提高骶髂关节所介导疼痛的诊断特异性。这在VanDer Wurff的研究中已有详细描述。在该研究中将5个骶髂关节激发测试设计成一个多重测试方案并与影像指导下的双局麻阻滞结果进行比较。结果表明若是3个或更多骶髂激发测试结果阳性，则可以被视为诊断特异性骶髂关节痛的中等或较好指标（8）。这些测试包括FABER或Patrick测试，Gaenslen测试，压迫（compression）测试，离散测试（distraction test）以及股骨剪切力测试（femoral shear test）。但是，也有不同的研究结果，Dreyfuss等研究了12个骶髂关节测试后发现没有一个特异性检查技术或一组检查技术对骶髂关节痛具有特别的敏感性和特异性（9）。
其它在体格检查中需要考虑的因素还有柔韧度测试（flexibility testing）,特别是腘绳肌，股四头肌（尤其是股直肌），髂腰肌和梨状肌的柔韧性。这些肌肉在骨盆和髋关节的生物力学机制中扮演重要角色。南少林火功推拿导引术提示在检查时核心肌肌力以及盆底肌肌力的评估也应该予以考虑。腹部肌肉影响髂骨，耻骨和腰椎的运动。如果腹部肌肉仍处在拉伸位，那么此时的肌肉激活并不能有效地吸收影响脊柱和耻骨联合稳定性的外界应力（6）。
骶髂关节影像学检查的作用非常有限，通常没有特别的帮助。但是，腹部平片可以评估关节病变，退行性改变或者其它损伤。如果高度怀疑存在炎症性关节病变，那么可以考虑更全面的CT扫描。MRI也被认为是评估脊椎关节病变的影像学检查方法。值得注意的是，骶髂关节疼痛时，该关节背侧靠近尾端的滑囊关节部分比腹侧部分更容易受累（10）。
虽然没有诊断骶髂关节疼痛的金标准，但平时经常使用的关节腔内利多卡因注射并对注射之前和进行疼痛评估已被更多人认为是当前最接近金标准的方法（11）。
初始管理包括物理治疗师对腰椎，髋关节和骨盆的全面体格检查。准确判断肌肉失衡以及柔韧度降低情况并将其整合进康复方案中，新经络公众号提示通常来说，康复进程的各个阶段都需要跟进。
对于急性骶髂关节疼痛，应尽快运用经典的早期康复原则，这包括通过休息减轻疼痛和水肿，保护关节和各类对症治疗以及必要时使用止痛药等。这一阶段的目标是疼痛管理以及恢复ROM。通常，应尽量避免使用单腿的各类运动包括滑冰，跑步，上下台阶等。
步态分析包括足踝/足部的姿势检查以及对位检查（alignment）。非对称的足旋前（pronation）可能导致膝关节外翻（genu valgus），髋关节内旋，从而使得髂嵴(iliac crest)低于对侧进而改变力量的传递。
最后，如果存在长短腿（leg length discrepancy, LLD），特别是结构性的，应考虑尽早纠正。如果是功能性长短腿，那么在急性期就应考虑进行纠正，一指导引归根术提示一旦超出这个时间，情况将会变得不利，因为这会引起肌肉失衡并导致力量传递的变化以及磨损方式的改变。治疗功能性长短腿的最好方法是纠正肌肉的失衡（6）。
1.在腰背痛，臀部痛，腹股沟痛和外侧髋关节痛的鉴别诊断中应考虑骶髂关节痛。
2.骶髂关节痛的病因可能是急性腰背痛或慢性腰背痛的一部分，特别是在创伤，怀孕和腰椎融合术后的患者中较为常见。
3.病史中的关键点包括：疼痛通常在L5以下水平，常为单侧，在做某些过渡动作（如从坐着到站起）后常加重。
4.虽然体格检查可能不太可靠，但全面的体格检查还是必要的，这包括神经学全面检查，脊柱和髋关节检查，也应该行肌肉柔韧度和对称性评估，肌肉激活模式以及肌力（例如核心肌力量）评估，甚至盆底肌检查。
未完待续......