9 成透析患者存在慢性疼痛，管理策略全梳理
疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤，持续 3 个月以上的疼痛称为慢性疼痛。研究显示血液透析患者慢性疼痛的发生率高达 92％，其中 82％ 为中到重度疼痛，严重影响着透析患者的生活质量。
血液透析患者慢性疼痛的病因多样，因发生部位不固定，多为全身性、多发性。肌肉骨骼痛、头痛和内瘘穿刺痛是发生频率较高的 3 种，其中肾性骨营养不良被认为是引起慢性疼痛的主要原因之一，肌肉骨骼痛是最主要的表现形式。
虽然血液透析患者慢性疼痛的发生率和严重程度高，但其控制效果并不理想，72％ ～ 84％ 的患者的疼痛症状并不能得到有效控制。究其原因有二：一是医务人员对疼痛管理的认知不足，二是患者疼痛认知有待提高。
目前对于血液透析患者的疼痛管理主要分为药物治疗和非药物治疗两类。
药物治疗
对于血液透析患者而言，目前推荐较多的使用调整版的世界卫生组织（WHO）的三阶梯镇痛法，但需综合考虑到患者的年龄、肾小球滤过率、药代动力学、药物的清除率及副作用等因素。医师应该推荐患者尝试非药物治疗和非阿片类镇痛药后，才能将阿片镇痛剂运用于疼痛管理之中。此外，阿片类药物的不良反应诸如呼吸抑制、胃肠道反应、神经认知反应等都可能使患者受到伤害甚至死亡，在临床应用中应谨慎使用。
不同分期慢性肾病（CKD）患者阿片类药物使用要点和剂量
注：eGFR单位为ml/ (min·1.73m2)。
对于血液透析患者的神经病理性疼痛，目前多推荐抗惊厥和抗抑郁类药物辅助使用；对于甲状旁腺激素升高、钙磷代谢紊乱引起的疼痛，可采用西那卡塞、骨化三醇等；一些表面麻醉药如利多卡因也可用来缓解透析穿刺引起的疼痛。
非药物治疗
改善穿刺技术、身心疗法和物理疗法被认为对于慢性肾病疼痛管理有一定作用。
1）改善穿刺技术
相较于传统的绳梯法，扣眼穿刺法被证实能更好地减轻穿刺引发的疼痛感，是目前国际上较为推荐使用的方法之一。
2）身心疗法
研究显示音乐疗法、放松训练、灵性照顾等身心疗法可用来帮助患者缓解疼痛，干预时间为 5 ～ 30 min 不等，每周 2 ～ 3 次，但需及时的评估、调整干预策略以确保干预的时效性。
3）物理疗法
针灸、冷疗、红外线理疗、按摩、神经肌肉电刺激疗法等均可在一定程度上缓解血液透析患者的疼痛严重程度。
小 结
现有的研究更多关注患者的生理性疼痛，但实际上患者的心理疼痛和社会疼痛也是其疼痛经历的一部分，并且影响着患者对疼痛应对策略的选择和管理效果，因此需给予更深入的了解。医务人员对血液透析患者止痛药的选择需根据科学证据谨慎选择，并加强患者对疼痛的认知教育，以期达到事半功倍的效果。
参考文献
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[2] Lambourg E, Colvin L, Guthrie G, et al. The prevalence of pain among patients with chronic kidney disease using systematic review and meta-analysis[J]. Kidney Int. April 30, 2021.
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