精华文丨读懂《伤寒论》之辨寒热表里
《伤寒论临证六要素》拆书精华之寒热表里
欲明寒热，先明恒温机制。欲明恒温，必先知胃气津液。而欲明胃气津液，终必明生机大论。
本书的核心理论即是生机大论，王师复原了仲景以及之前医学对人体生理机能的认知和理解，这是读懂伤寒论，明了仲景医学的根本，也是本书最大的重点。
书中一改后人对生机的各种臆想及无限的复杂化，革命性地还原了仲景时代对生机的定义和理论，书中其它的内容都是围绕着还原后的人体生机展开的，六要素、七病及合并系属、虚劳、痈疽、妇人病皆是由生机一步步演绎完成。
可以想象，如果我们对仲景所定义理解的生机即人体生理都是错误的，又怎么可能对仲景的《伤寒论》《金匮要略》等医学著作做出正确的解读和运用呢？这是不能不思考的问题。
本书中对生机的定义：生机即生命的机制，生气之机，即往来出入、新陈代谢也。而往来出入的主体是津液，津液在人体表里内外的往来出入的功能状态即胃气。津液和胃气即生机的物质与功能。胃气是生命的根本支持和动力，即人体正常的生理功能，以及往来出入的现象。而津液是生理功能往来出入的物质基础，由胃气通过饮食产生津液，是人体营养与能量的重要载体。反之如果没有津液，就无法实现往来出入的新陈代谢，无法实现体温的稳定与温煦，更会失去营养。
津液是指人体内的一切液态物质，包括卫气营血和狭义的津液，可以说仲景的中医内治法是从生命的运转机制开始的。但最后皆落实到津液与胃气，即物质与功能两个方面。而医疗的核心目的正是帮助或恢复生机，即胃气与津液的正常运转，推陈出新与往来出入。
古人正是基于这样的生机认知与理念进行人体疾病的诊断与治疗的。而本书提出的核心命题，即《伤寒论》六要素：寒热，表里，虚实。为什么提出这六个要素呢？是因为王师打破了千年的错误认知与邪论，直指人心，发现并道破了仲景先师就是用这六个基本的要素来考察生机与病机的。更可贵的是在此基础上还惊天地发现了六要素之间的递归关系，以六要素的递归规律破解还原了仲景的全部医学理论与思想，可谓千古一人！
今天先从最基础的寒热二要素开始考察人体生机与病机，看书中是如何演绎寒热产生的生理及病理机制。
寒热是生机的重要指标
寒热之所以成为人体生机、病机的首个要素，是因为作为生命，人类是恒温生物。恒温生物始终需要维持一个相对恒定的体温范围，而维持体温需要的能量即是由胃气津液往来出入产生的热能，这个热能是人体内一直维持着相对恒定的机制叫「恒热在里」，即人体内部有一个调节温度保持相对稳定的生理机制。
人体里位的热能，要输送到体表维持恒温，是通过津血循环从里位把热量带到表位，并通过津液的增加与减少来调节体表的温度。人体的寒温平衡受到外界气温影响，但外界因素并不是决定性的。决定性的是可生存范围内恒温机制的自身调节。这个机制表现出不同的适应能力和活动范围，即生命活动的自由度。
所以人类生命机制的关键在于恒温机制，它需要能量来维持，而能量的异常表现为寒热，当超出人体自我纠正调节范围的寒热，就成了疾病。
寒热的表现
寒热的表现分表里两类，因体温对表里的影响方式不同，表现也不同。
①表寒收引，当人体感受风寒会出现恶寒、怕冷、或发热或不发热，肉上粟起或毛耸，这是表位的异常，也叫太阳病。所谓收引，是指津液聚表，是生机和病机的趋势，通过津液聚表来抵抗寒邪，或者自汗出，以出汗的方式排出体表的代谢废物邪气。因此太阳病的治法也是顺应病机趋势，以辛温发汗法来治疗恢复正常生机。
②里寒趋下，人体里位的寒可以引起不消化，胃口差，小便频数，大便稀溏，属太阴病。是里寒水饮代谢废物邪气趋下的表现。治法上也是顺应里位生机病机，用温里祛水饮的药物治疗恢复里位恒温，同时由二便排出水饮邪气。
③表位热邪的中暑和里位热邪的阳明病，皆是表里津液输布失常，降温机制紊乱异常导致的疾病。
④另外还有寒热错杂和表里寒热的合病类型，但表位绝对没有寒热同病的情况，这是人体散热与升温机制方向决定的。
从生理到病理，寒热都是非常重要的观察指标，都必须遵循恒温机制，通过排泄损失热量，比如出汗、呼吸、二便可以降温。通过津液把里位的热量带到表位可以升温，升温和降温机制都是通过津液由内向外实现调节，具有同向性。人体不断的聚津液于表来升温，又把津液以出汗的方式排出体外来降温，升温与降温之间形成一个动态的平衡调解机制以保障人体在不同的冷热环境中保持相对的恒温状态，这就是恒温机制。
寒热是生机的重要指标。基于生机，津液往来出入异常首先表现为体寒热的异常。
表里是人体津液代谢的途径
那么表里则是人体津液代谢的两种途径，即津液往来出入的方向和道路。这里的表里概念不是单纯的表里病位问题，而是基于生机法则，体温平衡的代谢途径问题，就病位而言可以分为表位和里位与三焦。
表位：指四肢百骸，包括头面、脊、四肢
里位：指五脏六腑，以胃作为代表
上焦：（膈肌以上）：表位，或表位兼里位
中焦：（膈肌至肚脐）里位
下焦：（肚脐以下）里位，或里位兼表位
就病证而言可分为表证、里证和外证。《伤寒论》中表里证的概念对应的是祛邪法，主要说明邪气的出路。故表证指邪气在表位，而《伤寒论》里的表证专指寒邪在表，用汗法为主祛邪。而里证则指邪气在里位，用吐下法为主祛邪。另外里位多影响到表位的情况而出现表位症状的叫做外证。本书严格地把外证限定为里证引发的表位症状，即狭义的外证。
《伤寒论》中的外证，一般泛指表证与里证引起的表位的症状，是广义的外证，包括（1）太阳病；（2）里证的外在表现；（3）表证里证同时存在，相对于里证把表证也称外证。这里要明确本书的外证是特指为狭义的外证，以作区别。
本书给了寒热、表里的定义后，进一步阐明二者的关系。在《伤寒论》表里概念与寒热是密不可分的，仲景创造性地将寒热与表里结合，脱离扁鹊仓公时代经方的水火之剂「寒者热之，热者寒之」的单纯寒热对治的局限，而确立了更加完善的表里之治，表里为纲的祛邪法则。
寒热是生机、往来出入的重要指标，恒热在里是往来出入的重要条件。表里则是生机往来出入的通道和寒热邪气代谢废物排泄的方向和途径。故寒热与表里共同组成了生机法则与总的病机分类的基础。同时也是药物性味归纳，四气与六味定性的基础。
四气之寒热温凉则表现为服药后药物参与代谢后表现出对体温的影响结果而确定其性。六味则是服用后药物参与代谢的不同作用方向而定。
所以表里之治的真实含义，首先是寒热，水火邪气的代谢出路问题，即寒热与表里四要素共同构建了《伤寒论》中以汗吐下为主的首重祛邪的理论基础与治疗法则，这也是表里之治的本质。
表里的诊断与治法及先后
知道了表里寒热四者的关系，再来定义表证里证、表里之治和表里先后治则，就更加清晰了。表证和里证指的是寒邪或者热邪在表位或里位。是寒热之实邪所在。也就是代谢所产生的废物称为病邪的所在位置，需要注意的是它们是实证的分类，而虚证是没有表里之分的。
表里先后则是表里同病时，要依据里位寒热的情况，确定表寒与里位寒热的治疗先后顺序。这也是辨表里首先的意义。在以上确定了寒热邪气的位置后同时要确定排邪的方向与途径。也就是确定具体的治法，是汗出，还是吐出，还是由二便排出。还是温里，或是清热，或采用寒热并用的综合方法。也就是说，治法是根据寒热邪气所在的表里位置和生机排邪的趋势来定的。
我们先看表寒证及治法。表寒证多表现为怕风、恶寒、头身的疼痛肿胀、沉重紧或伴发热。但要排除里位寒热，还要注意有无胃虚、津虚。因表寒收引，当人体感受风寒侵袭之时，人体会启动升温机制，令津液聚表，于是正邪相争于表位，出现恶寒、发热等一系列表位症状，而正邪相争，机体正气抗邪，欲图汗出而解，故太阳病表寒的治法是顺应生机病机的趋势，用辛温发汗解表的方法治疗。
里寒证则尿频、便稀，不欲饮水等症，因为里寒趋下，里位寒则津液缺乏能量的推动与温煦，津液停留于里位，不能正常输布就变成了水饮，水饮趋下往下跑，往下是二便的通道，所以出现了尿频、便稀。而此时由于里寒，津液往表输布和温煦力就不够了，维持体表的温度机制就被打破。于是会出现怕冷的外证，故太阴病里寒的治法是温里的，同时去利水饮，要去掉多余的寒饮，用温法逆转寒性下趋的趋势，恢复恒温机制。
里热证是人体里位火热之邪耗伤津液，人体则启动散热机制，以出汗的方式排除里热邪气，汗出过多伤津而出现口干口渴，时间长了甚至无汗，尿少，小便不畅，皮肤干燥生疮溃疡，大便秘结等症状，故阳明病里热治法是清热或攻下。
表热证是表位的热证，多因环境气温太高，导致人体产热过多而散热不及而发热，汗出。当汗出较多损伤津液伴口渴，以中暑为代表，属表热证兼津虚证，属虚实夹杂，没有单纯的表热证，治法清热补津液，或单纯清热去水饮。
里位寒热夹杂，多是指少阳证，里位有寒但还达不到太阴里寒的程度，有热但达不到里位阳明热的程度。这种程度的里位寒热夹杂形成少阳证，其热上趋，令口苦、咽干。其寒下趋会下利。寒热错杂在里易形成痞，目眩为寒热错杂于里的病理产物水饮随热上冲所致，治法清利湿热。
寒热与表里构成的基本病机一共五种类型，也就是五病。除了中暑，剩下的四种类型都是单纯实证 。在实证的分类中，我们知道了以上四种类型，这四种证型之间还会形成同病，那么在治法上就有了先后与同治的两种治法。
里寒与表寒的关系，恒温出表受里寒趋下牵制而失温，失温加重表寒，治法应先恢复出表温煦机制，针对里寒当先温里祛寒，用温法来逆转趋下的病势，使热能输布通道恢复正常，反之如果先解表发汗则表位仍然温煦不足，同时发汗损伤津液，则表里俱急而加重不温倾向，反易出现更加严重的厥证，若出现厥证仍当急温其里。
里热与表寒的关系，当表寒不解，阻碍散热机制而加重里热时，治法应当针对表寒，先解表发汗恢复散热机制，打开散热通道，让里热也得以输出发散。反之先苦寒清下或攻下时，则导致表寒废水不解而病传入里加重病情。极端情况下，可以出现里热耗津而痉挛，失溲，或表位失温出现肢冷，热厥。
同治法是里位寒热并见主导的寒热同治，表里同治的治疗法则。
里位寒热夹杂与表寒的关系：出表温煦与散热机制同时受阻，而且里位还有轻度的热邪趋上和寒邪趋下的病机。这种情况出现在里位寒热并见的基础上又兼表位中风的少阳中风证，此时则采取表里同治，如六物黄芩汤，小柴胡汤。
里位热兼表寒，所急在里，则表里同治，如桂枝加大黄汤。
表寒兼里寒较轻，表现为里位水饮兼气逆攻冲表寒不解，如苓桂类方。
表寒与里寒俱急，甚至所急在表，如桂枝人参汤，小青龙汤。
临证时应依据病势（病机趋势）所急进行甄别，采取同治法，或先后分类治疗。为什么要分步呢？《伤寒论》反复强调的先后缓急，实际是病势所急方向问题。同治如果干扰该趋势，则绝对不能采用，否则会更加破坏已经紊乱了的生机。顺应生机、病机，恒温机制的趋势，给邪气找出路，是经方表里之治的治疗用药总原则。
自此《伤寒论》依据祛邪的治法，完成了太阳、太阴、阳明、少阳四种实证的定义。
表位不会同时出现表寒和表热
最后呢，我们谈一谈表位什么不能同时出现表寒和表热证。
当人体感受外界高温侵袭，就会启动散热机制，以出汗的方式由里位将津液顺恒温趋势向体表发散，以降低体表的温度，散热是最终以津液由里出表而实现降温的目的。
当人体感受外界寒冷侵袭时，就会迅速取启动升温机制，把里位津液输布到体表，增加表位津液的聚集，让津液里涵藏的热能更多的去温暖表位，以达到抗寒驱寒的目的。
散热是津液以汗出表。升温则是津液聚集于表，一般不会汗出于外。二者在人体正常生机状态下是相互平衡，来达到保持恒温的目的。它们虽然皆由里出表，输布运动的方向途径一致，但由于一个是津液出表来散热降温，一个津液聚表不出来增热升温，便有了升温与散热降温的不同机制与功能。
而在感受外界寒邪时，升温机制会令体表温度升高而发热，此热为机体调动津液正气，抵抗寒邪的生理性发热与感受热邪之时的散热机制过度亢奋而发热是有本质不同。
散热机制因为不断受外邪高温的侵袭，会过度发热，已令汗出来降温，这个发热者为热邪，非生机之热，而是病理之热，为邪热，对人体的生机起到破坏作用，令里位津液耗散，近而胃气受损。严重会导致胃气衰竭，津液消亡之死证，所以在治法上仲景一改前人以寒治热，以热治寒的简单的，不明病机的对治法，在辨明发热背后的生机与病机与本质后，见太阳表寒证发热，则不用寒药去清热降温，反而用辛温之方药来加强帮助机体顺应升温机制去发汗解表，反令热退病愈。而对于中暑之大热及破坏生机之热邪，则当热者寒之。必用苦寒直折其热，或辛寒清透在表之热邪。
这样就明显看出，一个是生机之热，一个是病理之邪热，其发病的机理完全不同，故在表位是不可能同时又是寒证，又是热证的。表位寒热不能同时存在。
另外，太阳表寒与中暑还有虚实的不同，太阳表寒是表为实证，是完全以实邪为主。而中暑，除了表位有热以外，还有一个津液虚胃虚的情况，同时体内还有水饮之邪。也就是说，中暑不能和太阳伤寒对称，它不是表实热证，中暑还兼有虚证。我们把中暑强行归为太阳中暑，是不对的。
注：仅代表个人读书临证体会，仅供参考。