南大讲座：金葡萄肺炎解析（一）
金葡萄肺炎
解析
主讲者：南边老师 整理：杨梅
南边:
我分析一下老卜课件中的病例
南边:
大家看看
吴婧:
好
南边:
这是病例1
南边:
大家看看有啥特点？
南边:
如果你碰到了你会如何考虑？
南边:
各位老师都说一下
卜:
就影像学，我会直接诊断支气管肺炎
卜:
甚至会考虑支原体肺炎
南边:
首先这个病变是沿支气管分布
南边:
舌段、下叶支气管壁增厚
南边:
沿支气管周围斑片状高密度影，密度较淡薄，边缘较模糊
jerry郭建伟:
小叶中心血管吧
南边:
血管应该看得清啊
jerry郭建伟:
如果恶性，考虑什么呢
南边:
我们看到这些支气管壁增厚，周围密度增高，考虑支气管炎性病变朝周围蔓延应该没问题
高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:
管壁厚炎症没问题
南边:
请问血管清楚，支气管在哪？
南边:
没看到，那就是支气管内粘液堵塞了
南边:
上次解读过的一个课件
大家看看这个图
南边:
这个图与这些病变是一样的原理
南边:
沿支气管束蔓延，朝周围蔓延，这是支气管炎性病变的特点
南边:
就目前这张片，我们应该考虑支气管炎性病变
南边:
如果我们影像诊断就是这一步
南边:
炎性
南边:
支气管来源
南边:
老卜这一个病例说的是：气道来源金葡菌的特点，沿支气管分布，相对而言下肺多一些
南边:
至于定金葡菌，还需要临床，病灶的变化情况而定
吴婧:
嗯，定到炎症就好
南边:
就是说早期吸入性金葡菌其实就是支气管炎性病变
南边:
这时候金葡菌有一个特点：临床很重，而影像很轻，我们要警惕金葡菌
jerry郭建伟:
就是，定炎症就可以了
南边:
然后如果发展快，以小时论，我们就高度怀疑金葡菌
南边:
第二例
南边:
这一例的主要特征是树芽征
南边:
树芽征，大家都知道是气道来源的病变
南边:
至于那些特殊的树芽征，我建议大家对典型的树芽征没有了解透彻之前别去触碰，不然你会晕头转向
吴婧:
是的，树丫，还是考虑气道分布，炎症。
南边:
这一例有啥特点？
南边:
双侧胸水，两肺多发结节、团状影，相对而言外围为主
南边:
如果按结节的分布这些属于随机分布为主，自然血道来源
南边:
说实话，这张片我不太敢诊断，因为血道来源的病变，转移瘤就可以
南边:
这张图，我觉得除非临床提示明显，不然影像只能提示血道来源
吴婧:
需要CT
jerry郭建伟:
在平片分来源太困难
南边:
看看这一例
南边:
哪位老师说说
南边:
这一例其实很有难度的
高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:
是，不敢发言
南边:
其实我个人认为是支气管胸膜瘘
南边:
脓胸明显
在水一方:
感觉有脓肿
南边:
除了压缩的肺组织，应该还有感染的病变
我觉得这其实也是金葡菌的特点之一
病灶很快累及胸膜
南边:
大家看看这一例
南边:
说实话，这样的病史，你会如何去分析？
故乡的云:
还得考虑转移！
吴婧:
这一例，只有一个气囊。两肺还是考虑炎症。气囊估计很难想到金葡菌
南边:
结果大家不用去怀疑，肯定是金葡菌
吴婧:
有一点跟不上了/金葡菌是引起肺脓肿，然后继发了支气管胸膜瘘？
南边:
是
南边:
是的，临床有临床的特点
在水一方:
有临床症状，更好分析
南边:
卜老师拿这些病例出来，就是讲影像
吴婧:
绿箭头是什么
吴婧:
也是气囊吗？
吴婧:
这个里面有囊还有结节，怎么考虑金葡菌的？
故乡的云:
这是金葡菌呀
金葡菌容易引起多发气囊
吴婧:
那结节怎么说
南边:
大家看看，这是金葡菌囊形成的原因
南边:
这些都是囊
吴婧:
结节呢？金葡菌怎么解释
南边:
这些以后都可能是囊
卜:
对，这个目前还是空气潴留
南边:
结节就更简单了，炎性病变，实变之后就可以形成
南边:
看看这一例
南边:
说实话这一例诊断炎性可以
南边:
金葡菌压力大
南边:
大片GGO+实变
南边:
第一眼看上去，真的会想到病毒
南边:
大片GGO+实变，GGO外围多，沿支气管分布
南边:
按理这是血道来源的，很猛，一下占领整个叶段
南边:
看看这一例
南边:
大片实变
南边:
考虑炎性没问题
南边:
金葡菌充其量会想到
南边:
看看这一例
这一例有特点，大家看看
在水一方:
肺脓肿？
燕子:
多个囊相连、相通
南边:
大片实变，多发空洞，空洞的内外壁较光滑
颜汐:
实变周围清晰，血行？
颜汐:
如果是血行左肺怎么没有呢
南边:
请问这个壁厚不厚？
颜汐:
厚
在水一方:
超过4mm
高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:
纵膈胸膜也厚吧
南边:
胸膜不好说
南边:
这个气道还是血道来源真真的有难度
颜汐:
气道的话周围渗出应该多一些吧
卜:
单肺发病，我觉得还是气道，外周分布的特点也不明显
颜汐:
应该是气道吧，只是纠结周围渗出太少
南边:
这个特点：内壁光滑，多发，外壁光滑；但是实变中坏死
南边:
一般外壁光滑，是血道的特点，但是实变中坏死是吸入的特点
南边:
所以这个有点难
南边:
但是金葡菌的特点还是有
在水一方:
为何血道的外壁光滑？
南边:
哈哈，血源性结节的特点
一般膨胀性生长
南边:
这一例特点明显，左下叶，大片实变，内可见坏死空洞
南边:
哪位老师说说特点
吴婧:
这个支气管没有走通。你说过。
南边:
这个提示毒力强
吴婧:
两肺多发实变，伴空洞，空洞壁内还比较光滑
在水一方:
实变，不张，空洞，都有
南边:
问个问题，这是空洞还是囊腔？
吴婧:
空洞
南边:
依据？
吴婧:
壁超过3mm
颜汐:
壁较囊厚一些
吴婧:
厚壁不均匀
南边:
是的
南边:
囊腔如果感染了也可以啊
颜汐:
怎么鉴别呢？
南边:
我个人认为，我总觉得这个形态不规则，近端与支气管相通，有没有囊腔的可能，但是我们都知道囊是支气管壁增厚引起腔狭窄，导致远端气体潴留，而这一例看得到支气管腔很通畅，无狭窄的特点
南边:
支持空洞
南边:
看看这一例
南边:
这一例大家说说
燕子:
气胸，实变，气囊
颜汐:
这个应该是气道来源的吧。接近胸膜下的肺气囊破了，形成气胸
南边:
从这个原理上说，气胸是肺气囊引起的
吴婧:
会不会还有另外的原因
南边:
这就不好说
南边:
我们看看这些低密度影
南边:
周围的壁也很厚
南边:
比较权威的观点
南边:
那个胸膜瘘估计也是囊破裂
颜汐:
如果胸膜被细菌吃掉了，胸膜可能出现增厚，胸腔积液了
南边:
这个我就不知道
颜汐:
金葡菌毒力那么强。没有理论依据，纯属推测
南边:
引起积液可以，直接侵犯胸膜引起气胸的没听过，我不知道能否找到依据
南边:
看看这例
南边:
我问一下：是气囊还是空洞？
高贯金 濮阳市红十字医院 影像科:
气囊
南边:
我总觉得气囊受原结构限制，形态相对不规则
南边:
而脓肿相对比较规则、光滑一些
南边:
这个内部有一些结构
南边:
大家再看看这一例
南边:
看的多，鉴别诊断就会越来越多了
吴婧:
气囊的成因主要是支气管活瓣的影响所致
颜汐:
潘老师，怎么空洞内液平不多呢，金葡菌不是液化坏死吗
南边:
从这个发展过程可以看出，空洞还是可以不规则，还是可以有间隔
南边:
真的难以鉴别
南边:
上面的那些都是卜老师的肺部吸入性来源的金葡菌特点
南边:
总结一下：
1、相对而言孤立于一两个肺叶，双下叶多见一些
2、最早主要表现气道来源的支气管炎症病变，后来逐步发展增大，累及支气管，引起支气管壁增厚狭窄，继发肺气囊
3、实变区引起坏死，空洞形成
4、可以侵犯胸膜，肺气囊破裂引起气胸，脓胸，支气管胸膜瘘
特别提示：早期临床重，影像显得轻
南边:
课件大家上结核之窗看
南边:
今天就到这里
（课件来源于结核之窗卜学勇老师提供）