NCCN患者生存指南：肺癌 7 种治疗方法与途径

仅供医学专业人士阅读参考

肺癌的治疗有外科治疗、放射治疗、化学疗法、靶向治疗和免疫疗法等。

外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，要依据肺癌临床分期选择治疗方案。根治切除到目前为止是唯一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。

本期将介绍治疗肺癌的几种方法。

手术切除

1. 手术切除

手术切除肿瘤是治疗肺癌的一种古老方法。优先于当地其他的治疗方法。常用来治疗第一阶段，第二阶段，和一些第三阶段的癌症。它很少用于第四阶段。如果你要做手术，需要听取治疗团队的意见。

1.1 肺肿瘤切除术

在手术中移除肿瘤的方式大小会有所不同，一些手术只是切除部分肺，而有的是切除整个肺部。常见的肺部手术：

楔形切除：切除小部分肺叶

节段切除：切除大部分肺叶†

肺叶切除：整个肺叶被切除

袖叶切除：整个肺叶与部分支气管被切除

肺切除术：整个肺部被切除

外科手术的目标是把体内所有的癌症都切除。肿瘤的边缘有一些正常的组织，外观正常的组织称为斜边。你要做什么样的手术取决于肿瘤在哪里生长以及你的肺的感染情况。 大多数肺癌首选的手术是肺切除术或肺叶切除术。如果是袖叶切除术和全肺切除术，那就选择袖叶切除术是首选，它拯救了大部分的肺。节段切除术或楔形切除术可能是下面两种情况的一种选择。一种情况是如果肺叶切除术会严重威胁你的健康；另一种情况是如果你有一个很小的肿瘤不太可能扩散。如果你可以做任何一种手术，节段切除术是首选。

1.2 开胸手术

传统的方法是开胸。胸腔镜，也叫VATS，是一种较新的方法，它也用于活检。VATS可以在机器人的帮助下完成，也可以在没有机器人帮助的情况下完成。在手术前，你会被要求在短时间内停止进食、饮水和服用一些药物。如果你吸烟，必须停止，吸烟会限制治疗效果。开胸手术是从胸部前面到背部在腋窝下的肩胛骨处开一个大的切口。这个切口是在肋骨间并且穿过胸壁。肋骨被分开，以便外科医生工作。有时，肋骨的一部分被切除。在手术中，用呼吸管插入喉咙以协助其他肺。手术后，切口被缝合，但胸部呼吸管被留在安置部位排出液体和空气。手术可能需要2到6个小时才能完成。你可以住院几天恢复。

1.3 淋巴结手术

在手术过程中肿瘤、淋巴节点将被切除。这些淋巴结包括有或可能有癌症的淋巴结。淋巴结会被系统的淋巴结采样或淋巴结清扫去除。  对于采样，一些肺部淋巴结和一些纵隔淋巴结被切除。淋巴结清扫尽可能多地切除肺和纵隔的淋巴结。要删除节点，器官可能需要移动或切割。如果N阶为N0或N1，则抽样和解剖可以作为选择。淋巴结清扫建议用于ii期癌伴N2期淋巴结。

副作用

治疗中身体不适应与不健康带来的情绪反应。你可能经历麻醉或手术的副作用，全身麻醉可能引起从呼吸管引起的喉咙疼痛、恶心呕吐、混乱、肌肉疼痛、瘙痒。任何手术的常见副作用都是疼痛、肿胀、术后伤疤。肺手术后的疼痛可能是强烈的，在手术数周后会渐渐消失。手术部位的麻木会持续很长时间，有可能还会引起感染或肺炎，气胸也可能会坍塌等。

2. 消融

消融可以破坏小肿瘤，对周围组织的伤害很小。它不常用于肺癌，通常用于小肿瘤。射频消融通过支气管镜电极高温杀死癌细胞。

3. 放射治疗

放射疗法通常使用高能量的X光来治疗肺癌。X光破坏癌细胞的DNA，直接杀死癌细胞或者直接阻止癌细胞的产生。放射疗法可以用于所有阶段的肺癌。在某些情况下，它被用来治疗癌症。在其他情况下，它被用来减缓症状。它可以单独使用或与其它癌症治疗联合使用。

外部辐射

3.1 外部辐射

肺癌最常用的放射治疗方法是体外放射治疗。一个大型机器产生用于治疗的高能x射线，这种机器叫做直线加速器。 辐射光束会很快穿过你的身体，治疗结束后，体内没有持续的辐射，对与病人接触的人没有影响。

规划治疗

规划过程称为模拟。它涉及到成像扫描。在扫描过程中，你的身体会处于需要接受治疗的位置。4D-CT是描述肿瘤呼吸运动的理想方法，通过对比提高在特定肿瘤的扫描结果。当肿瘤占肺三分之二或侵入淋巴结，PET/CT扫描可能更好。当肺塌陷或肺功能衰竭无法通过对比时使用，建议在治疗后4周内进行PET/CT扫描。你不需要做太多准备。规划大约需要1个小时，在模拟过程中，你将脸朝上躺在一张桌子上，你的手臂会举过头顶。彩色激光将被用来帮助定位你。如果你的呼吸引起大的运动，运动控制方法可以被使用。接下来，将进行扫描。在设置好治疗部位后，治疗阶段你的皮肤将会被标记。经过模拟规划，计划将通过在计算机的扫描结果来制定。

治疗疗程

通过技术手段确定对癌症部位的最佳辐射剂量，以保留健康组织。包括诸多因素影响，这些因素包括癌症在你体内的位置、癌症所处时期等等。所采用的外部辐射方式包括：

3D-CRT：提供与目标形状相匹配的光子束，机器在你周围移动，瞄准肿瘤。

IMRT：时3D-CRT的一种形式，在治疗过程中更改光束的强度。

SABR：通过精确、高剂量的光子治疗癌症，治疗在1-2周完成。

SRS：通过伽马刀进行治疗，治疗在1-2周完成。

WBRT：少量辐射整个大脑，治疗在2周内完成。

质子疗法：质子束流辐射肿瘤，治疗在6周内完成。

3.2 内部辐射

比较少的治疗方法是内部放射治疗，这种方法也被称为近距离放射疗法，通过放入放射性物质在肿瘤内或肿瘤附近。对于肺癌，内部辐射可以缩小肿瘤阻塞气道，辐射通过插入气道的塑料管照射，治疗结束后将取出导管。

副作用

副作用因人而异，辐射量与辐射时间的长短也有很重要的影响。辐射影响是积累的，这意味着它们生长的缓慢，治疗结束后会变得更糟。医生在治疗期间会每周检查一次，通过皮肤护理与药物，让你感觉更好。

急性效应

急性效应是指在治疗期间或最后一次治疗后不久发生的效应，急性效应一般在治疗后会有好转。例如：疲劳，吞咽时可能会有疼痛感，皮肤治疗部位脱发、发红、干燥、发干、干裂等。

后遗症

后遗症是指治疗后引起的效应，有些是不会消失的。你的肺部发炎了，如果这样，炎症可能会消失几个月，但是肺部会形成疤痕组织，导致呼吸急促与咳嗽。辐射还可能会损伤心脏，但这种情况很罕见。

化疗

4. 化疗

通过药物破坏癌细胞的生命周期，化疗类型不同它们的作用方式也有不同。有些通过破坏癌细胞的DNA或破坏DNA的形成来杀死癌细胞，有些通过干扰癌细胞增殖所需的部分物质等。

方案

有时只使用一种药物，有时由于药物的作用方式不同使用不止一种药物，称为双重化疗。大多数化疗药物都是通过静脉注射的方式，有些是药片形式可以直接吞下，无论什么方式，药物能通过血液流动来治疗体内的癌症。化疗有治疗周期，治疗周期的长度取决于化疗药物与肺癌所处阶段。常见的化疗周期是14、21或28天，化疗周期是给身体一个自我恢复的过程。

化疗与细胞周期

副作用

化疗的副作用因人而异，有些人有很多副作用，有些人几乎没有。化疗的副作用有多方面的因素，包括：药物的种类、用量、治疗时间、患者身体状况等。主要因素还是由细胞不正常的快速增长与死亡引起的。副作用由：恶心、呕吐、腹泻、脱发、口腔溃疡等。大多数副作用出现在治疗不久后，治疗后会停止。然而有的副作用是长期的。

靶向治疗分子与药物

5. 靶向治疗

靶向治疗是一类药物通过阻断帮助癌细胞生长因子来治疗癌症，它对正常细胞的伤害要比化疗小。

EGFR、ALK、ROS1靶向治疗

5.1 EGFR(表皮生长因子受体)突变

细胞的生长由生长信号开始的，表皮生长因子受体是肺癌细胞表面受体之一，可接触生长信号，肺癌可能会导致EGFR基因变的活跃。随着EGFR的过度活跃，新的癌细胞也会迅速的形成。

下面有5种药物阻止EGFR触发生长信号：

厄洛替尼

厄洛替尼附在EGFR的内侧。EGFR的部分是络氨酸激酶，它它是磷酸盐从一个分子转移到另一个的接触位点。厄洛替尼可以阻止磷酸盐与EGFR完成这项工作。因此EGFR不会出发生长信号。常见副作用：皮疹、腹泻、呼吸困难、咳嗽，还可能影响眼睛、肺、肾脏等。

吉非替尼

吉非替尼与厄洛替尼是同一种药物。常见副作用是皮肤过敏与腹泻，严重副作用包括眼部、肠道问题。

阿法替尼

阿法替尼与厄洛替尼是同一种药物。然而，它也阻止了另一个表面受体叫HER2。常见副作用：腹泻、恶心、呕吐、皮疹、痤疮、口腔溃疡。如果你在怀孕期间或准备怀孕或在哺乳期，不要服用阿法替尼。

奥希替尼

奥希替尼与厄洛替尼是同一种药物。常见副作用：疲劳、腹泻、皮疹等。如果你在怀孕期间或准备怀孕或在哺乳期，不要服用奥希替尼。

利妥昔单抗

利妥昔单抗附着在EGFRs的末端。因此，分子配体阻止连接与打开EGFRs，生长信号无法开始传播。利妥昔单抗还能吸引免疫细胞杀死癌细胞。常见副作用：腹泻、食欲不振，血液中镁含量可能会下降。

5.2 ALK重排

ALK是一种能在肺癌细胞中触发生长信号的表面受体。在ALK重排的肺癌中，ALK是过度活跃的。ALK活跃，癌细胞的生长就迅速。

有四种药物可以阻止ALK触发生长信号：

克唑替尼

克唑替尼附着在细胞内的ALK上。ALK的一部分是络氨酸激酶，它是磷酸盐从一个分子转移到另一个的结合位点。克唑替尼阻断磷酸盐并停止ALK的信号。常见副作用：恶心、疲倦、腹泻、便秘，严重会导致头晕、肺部感染和神经损伤等。

色瑞替尼

色瑞替尼与克唑替尼是同一类型的药物。然而色瑞替尼的结构不同于克唑替尼。因此当克唑替尼不能阻止磷酸盐时，它可以阻止。常见副作用：恶心、呕吐、腹泻、疲劳、体重减轻等，严重会引发心脏、肺部、肝脏问题。

阿雷替尼

阿雷替尼与色瑞替尼作用机理差不多，常见副作用也差不多。

布加替尼

布加替尼的作用与其他药物相似，但结构不同。因此，当其他药物不能阻止磷酸盐时它可以。常见副作用：恶心、腹泻、头痛、疲劳，严重会带来肺部、心脏、肝脏、眼部问题。

BRAF与MEK靶点

5.3 ROS1重排

ROS1是能够在肺癌细胞中触发生长信号的表面受体。ROS1过于活跃，新的癌细胞就会迅速形成。

有两种药物可以阻止ROS1触发生长信号：

色瑞替尼

除了ALK，色瑞替尼还会阻止POS1的生长信号。它的工作原理是通过络氨酸激酶阻断磷酸盐的转移。

克唑替尼

除了ALK，克唑替尼还会阻止ROS1的生长信号。它的工作原理是通过络氨酸激酶阻断磷酸盐的转移。

5.4 BRAF V600E突变

BRAF是体内的一种激酶，它传输磷酸盐从一个分子到另一个分子，是磷酸盐开启下一个生长信号的通路。患有BRAF V600E肺癌突变中，BRAF过度活跃。BRAF的过度活跃，使得新的癌细胞迅速生成。

有三种治疗BRAF过度活跃的药物：

达拉菲尼+曲美替尼

达拉菲尼和曲美替尼经常一起用来治疗。达拉菲尼与BRAF结合并阻断磷酸盐的转移；曲美替尼阻断另一种叫MEK的磷酸盐激酶。BRAF与MEK在同一范围内增长的信号通路，MEK在更下面。常见副作用：发热、发冷、疲劳、腹泻、皮疹、等，严重还会引起肠道、血管、心脏、肺部、肝脏等问题。

达拉菲尼

达拉菲尼和曲美替尼一起使用可能对身体的副作用过大。在这种情况下，单独使用达拉菲尼是一种选择。常见副作用：皮肤发红、肿胀、脱皮、疼痛等，其他还有发烧、关节疼痛、脱发等。

维罗菲尼

如果达拉菲尼和曲美替尼不能使用，那么维罗菲尼也是一种选择。它常用于治疗黑色素瘤，需要在对治疗肺癌方面多进行研究。常见副作用与治疗黑色素瘤是一样的，包括：关节疼痛、疲劳、恶心、皮疹、脱发等。

5.5 VEGF通路

癌细胞需要血液运输的营养物质与氧气才能生存，癌细胞从长在肿瘤的血管中获得所需要的营养物质。VEGF（血管内皮生长因子）是触发血管生长的因子之一。不像其他的标志物，VEGF没有突变，但是它在癌细胞中扮演者重要的地位。它从癌细胞传播到内皮细胞，内皮细胞形成血管。VEGF附着在内皮细胞外部的表面受体上，VEGF附着在表面受体上触发生长信号。

VEGF靶点

有两种用于阻止VEGF引起生长信号的药物：

贝伐单抗

贝伐单抗在与内皮细胞受体结合之前先与VEGF结合。因此，VEGF不能与受体相结合，未启动VEGF引起生长信号。贝伐单抗一般是通过静脉注射的方式。大约第一次服用90分钟，以后服用30分钟。贝伐单抗通常在化疗后使用，一般在4-6次化疗后使用效果很好。根据化疗的结果2-3周注射一次。常见副作用：高血压、流鼻血、头痛、尿液中可能含有蛋白质、直肠出血等。

雷莫芦单抗

与贝伐单抗原理相似，副作用相似。

6. 免疫疗法

免疫系统是人体抵御疾病的天然防御系统。它包括很多化学物质与机体产生的蛋白质。免疫疗法能增强免疫系统能力，使机体可以消灭癌细胞。

免疫疗法

PD-1和PD-L1抑制剂

癌细胞上有PD-L可以关闭免疫反应。这就阻止了免疫系统攻击肿瘤细胞。 PD-L1抑制剂附着在T细胞的PD-1上。PD-1抑制剂附着在癌细胞上的PD-1上。两种抑制剂都能阻止PD-L1的癌细胞连接到T细胞上。因此，T细胞能够攻击癌细胞。通过输液注入，常见副作用：便秘、恶心、关节疼痛等，严重会引起肺部、心脏、肾脏、肝脏等问题。

免疫治疗药物与类型

7. 临床试验

你的治疗选择之一可能是参加临床试验。临床试验研究测试和治疗对人们安全和有效的。当发现是安全和有效的，它们就可能成为明天的标准治疗方法。正是临床试验，测试和这些治疗方法现在被广泛用于帮助肺癌患者。未来可能有更好结果的测试和治疗将取决于临床结果。

新的测试和治疗经历了一系列临床试验。这些试验的目的是确保它们安全有效。没有临床试验，就没有办法了解测试或治疗是否安全或有帮助。临床试验分为四个阶段。以下是四个治疗阶段的例子:

第一阶段试验的目标是找到最安全的和最佳剂量的药物。另一个目标是找到一种副作用最少的药物。这些试验通常涉及20个人左右。

第二阶段试验评估药物对一种特殊的癌症是否有效。这些试验通常涉及20到100人。

第三阶段试验比较新的药物与标准治疗。这些试验通常涉及成百上千的人。

第四阶段试验测试药物通过美国FDA(食品及药物管理局)学习

更多关于了解长期使用的副作用。

临床试验也有风险。像任何测试治疗，可能有副作用。此外,新测试或治疗可能改善，也可能不会有所改善。事实上，在试验过程中你的健康状况可能会恶化。其他的缺点包括耗费更多的时间精力，还有额外的费用。

审查

要参加临床试验，你必须符合研究的条件。要加入，你需要审查并签署一份知情同意书。这个表格详细描述了这项研究。这项研究的风险和好处应该被描述并可能包括以上描述的其他内容。询问你的治疗团队是否有开放的临床试着加入。