JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：小青龙汤医案讲解（92）

我们来稍微复习一些关于小青龙汤的种种，那小青龙汤的第一个这个薛生白的医案喔，他这个发热啊、喘啊脸红，可是不口渴，那这个什么脉什么证呢，感觉好像不太容易辨证，不过他主要是头痛引起的，头痛一直连着肋骨都在痛。那这样子的一个状况呢，其实是很像我们现在说的肋膜炎，那肋膜炎有肋膜液渗出液体的时候，小青龙汤是有用的啊，所以就用这个方子，那我们就知道一下就好了。

我们接下来看曹颖甫、姜佐景的师徒的《经方实验录》，那第一个案子呢，是姜佐景的一个朋友，他说夏天常常去游泳，所以呢就导致咳嗽，那姜佐景就说这是心下有水气，于是就开小青龙汤就医的还不错。那之后这个病人啊，因为这个病人一开始给外面医生开这个时方的咳嗽药，然后呢都没有什么效。因为我觉得咳嗽药还是有学经方的必要，就在这里，因为你看他那个时方的药，什么豆卷，就是黄豆芽哦，冬桑叶、前胡、杏仁、赤苓、枳壳、桔梗、竹茹、牛蒡、贝母、瓜蒌皮、冬瓜子、枇杷叶，这没有一个药是不好的药，都是好药，但是没有一个药是很强的药。就是你真的有需要的时候，这个如果你的肺是有湿又冷，那么多的寒水，你这些药都帮不到什么的，所以就是时方的药就是让人觉得没力没力的地方噢。

那这个姜佐景是因为这个人他夏天的时候学游泳，然后又遇到冷，就咳的厉害，所以就认为这是心下有水气，于是就吃了小青龙汤好了很多，那之后已经不太咳了只是喘，那我们知道经方的习性就是咳的话用五味子之类的，喘的话用什么啊？用杏仁，所以他用三拗汤，麻黄、杏仁、甘草，就好了。那接下来这一段姜佐景就在讲，就是说，如何说一个人心下有水气？就是小青龙汤证的患者，到底是属于怎么样的一种体质呢，这样一个问题。就像他说，比如说常常游泳、常常灌水，所以肺会有水，这是非常粗糙的一种思考。那他就说，如果是常常吃生冷水果的，大概脾胃就会比较湿冷，比较容易有水气；然后呢，或者是下大雨走在外面吸进了很多湿冷的空气这有可能；再不然就是本来就是肺里面痰很多，然后受寒就形成小青龙汤证。所以他就讲到说这样的一种体质，他就说今年夏天很多人都学游泳，然后下雨天还继续游，然后很多人都咳嗽，然后都用小青龙汤医好啊。就是他只是在向他的读者证明说果然就是有一种水气的这种咳嗽。那我们既然知道小青龙汤这种体质的话，那如果同学里面有谁啊，是一感冒就很容易变成小青龙汤证的，那你就要道要如何改善自己这种有水气的体质，这些都是平常饮食上或在作息上都要注意哦，因为这就是一种所谓水毒型的人，水毒型的体质。

再下一个医案，就是上一个病人的哥哥，也是一样的因为受湿寒，所以变成咳嗽，咳声如瓮中出，咳声好像闷在里面有一个什么东西把它闭住的感觉。他说这一定是肺里面太湿才会有这种咳嗽的声音，所以他从咳嗽的声音去判断他是小青龙汤证，然后呢，他这个，接下来他就解释一下说，《伤寒论》里面说：“心下有水气”的“心下”其实多半是指我们西医解剖的“胃”，《伤寒论》里面讲的“胃中”，比如说阳明篇中说这个人“胃中有躁屎”，有干燥的大便结在胃中，这个“胃中”指的是肠子，在这个解剖学非常不发达的张仲景时代的一种比法啊，那他就提出来让我们知道一下。他自己的经验就曾经是多吃水果冷饮造成咳嗽，他设法让自己吐出白色的痰然后才会不咳。那我不晓得同学啊，你们会不会有这样子的体质呢，怎么讲呢，就是我自己因为长年生菜、水果吃的比较少，所以有的时候家里面在吃西瓜啊，我也跟着吃一片，吃完就开始咳了，就是一片西瓜就让我觉得生痰了，那当然我是因为比较少吃这一类东西，所以比较敏感。但是相对讲，如果各位同学你们有谁是从小吃这类生菜水果吃到大的话，那可能你身体已经储备了很高的水毒型体质了啊，那日后你要想想看用什么方法把这个体质分销掉，后面的医案有一些可以用的方子，我们会看到。

它是在讨论一个恽铁樵的论点，恽铁樵好像觉得说小青龙汤的主证在于喘，那姜佐景就说其实主证还是在于咳。那我想临床上面小青龙汤或者是射干麻黄汤我们都有把它借来治气喘的时候，但是一般来讲，标准的主证，如果是现代仲景方的药证或者方证的看法的话，那用到杏仁、麻黄那些是喘，用到五味子、细辛那些是咳啊，所以就是说他这个从药就可以分的出来是以咳为主还是以喘为主。那么喘的话就会在小青龙汤里面加什么？加杏仁，跟它原来有的麻黄，形成麻黄、杏仁结构，这样子的话才会治得到喘，所以这个我们知道一下，从药证就看得出来。那当然这一类的讨论同学要知道，这个讨论是民国初年发生的，因为民国初年是经方复兴的这个黎明时期洪荒时代啊，所以很多像恽铁樵或者曹颖甫他们可能都是才刚开始接触经方，他们身边没什么实验的案例可以说，所以他们会每一件事情都处在摸索之中。那我们到现在这个时代，其实虽然经方还是一个弱势，但是使用它的人还是蛮多的，所以我们比较有多的医案可以参考，所以这就还好。他就在讨论说，恽铁樵说小青龙汤是好猛的药，跟十枣汤、大建中汤一样猛，那姜佐景就说这药我觉得很平常啊，好像麻黄、桂枝汤这样子吃一吃就好了。所以那个时代刚开始在重庆用经方的时候，大家都会有各自的推敲，到现在的话呢，我们都可以理解它是怎样一回事。然后接下来下一段姜佐景就说，其实学《伤寒论》学了那么多，太阳篇一路学下来学了那么多汤，其实很多汤都有挂到发烧这个症状哎，那如果发烧是因为中风用桂枝汤，是伤寒用麻黄汤，温病就是热感冒是用葛根汤，然后肺热是用麻杏甘石汤，胃热用白虎汤，神经热用葛根芩连汤，肠热是什么承气汤，然后呢，一天发两次的是桂麻各半汤或桂二麻一汤哦，然后怎样怎样。那同学啊，你们现在看到他这样讲还有没有印象啊，过去学的东西是不是都还记得？

其实我个人有一个看法，就是如果有一天我们要，想要当一个比较用功的学生的话，但各位同学如果你们不用功我是一点意见都没有啊，如果有人想要当比较用功的学生，我觉得复习功课是有一些手法，可以让自己复习的比较开心、比较有效率。就是我自己是觉得噢，读书有的时候不要玩苦肉计，什么叫苦肉计？就是我要好好的读《伤寒论》，所以开始从第一字朗诵到最后一字，我今天又读了一遍。当然我会很佩服你，但是我觉得这样子读哦，又不舒服又没有什么学习的效果，在我们这种初学阶段啊，我觉得《伤寒论》可以这样子读，就比如说，你今天忽然想到发烧，那我们就来回忆一下看我们学过的方，哪些方子有可能有发烧的，你就会想起来桂枝汤可能有发烧，麻黄汤也可能有发烧，白虎汤也可能有发烧，那既然都有发烧，那怎么样分辨它是哪一种汤证，那当你这样子想的时候你就会去思考，这个汤证的特征在哪里，那个汤证的特征在哪里，所以光是想发烧这件事情就可以把很多汤的辩证点都复习一遍。那或者有一天你想咳嗽或者是喘，那有关系到咳嗽或者喘的方有哪几条，就比如说喘而胸闷者麻黄汤，或者喘而怎么样是什么方。就是这样子想一个主证，然把把有这些主证的汤证看一遍然后再作一个分类，作一个整理。或者等到我们方剂再教多一点，我们还可以以拉肚子为主证，然后把很多方看一遍，或者以呕吐为主证，也有好多方可以看，或者以头痛为主证，看有哪几个方，或者以头昏为主证有哪几个方？就是你每次只要想一个主证，两个主证，然后把这些相关的汤证都把它对照一遍分看一遍，我想这样子读书的话，就会比较有一些趣味，然后也比较有效果。
    那当然我是一点都不推荐我们同学在这个阶段就去帮别人看病，但是将来如果有一天你真的帮别人看病，其实你会发现，帮人看病感觉就像复习功课，就这个病人来，跟你讲我头痛，你就想到《伤寒论》讲头痛的有哪几条，然后全部列出来，然后一条一条论，然后你比较像哪一种，比较像这种，有没有想吐，又头痛、又想吐噢，那不然吴茱萸汤吃吃看好不好，那就是这样子嘛！所以就是临床上使用《伤寒论》其实大概都是这样子的思路。所以如果我们平常听到有谁生什么病，比如说可能你的亲戚跟你妈通电话说他得了什么型的肝炎啊什么的，那你听到什么什么型的肝炎，这种西医术语，你当然是旁无反应嘛，但是你可以再多听一点啊，就是最近头昏啦、吃不下饭啦、动不动发冷发热啊，什么什么有的没的，你听到这些症状的时候其实就可以开动你的《伤寒论》的检索系统，去看一看，可能是哪几个方，那这样子随便在听八卦的时候我们可以回想一下，这样子《伤寒论》的医术是非常会接近你的，就是很像临床的时候在使用的一种思维方法。那把握这一类平常跟别人闲聊八卦的机会，听到一个什么症状就稍微复习一下，那伤寒要进步是蛮快的噢，就是跟条文越混越熟，用这样的方式就可以噢。甚至不是那么样子需要说实际上帮人看病，每天要接十个病人、二十个病人然后才能够长医术。

其实《伤寒论》要长医术，可以，我个人的经验是觉得靠《伤寒论》这部书，靠读书来长医术，可以是读书占到十分之九，生病吃药占到十分之一就够了，这样这就可以长医术了。所以我们不需要……苏东坡曾经说“医者费人”，就是医生哦，是一个很会把人当作他的消费品的东西，就是你要成为一个名医，要制造出无数的尸体才能练成，但是学伤寒医学其实不太需要做到“费人”这个活动，就是你不需要把很多人都医坏然后才成就你的医术哦，当然不必。就是可以闷在家里面多读书，多参详，那医术就会自然增长，那这也是一个比较安全的做法。《伤寒论》当然一定要实践，自己生病的时候照经方吃是没有问题的，倒不必说一定要看大量的病人才能成就你经方的医术，因为我觉得学习经方需要的一种心力，是比较钻，比较敏锐的一种心力，所以病人的数字比较不是重点，重点是你的认真度有没有够这样，比较是有这样的感觉啦。那么，因为我自己是在教书也是在读书嘛，比如说我不是常常在帮看病的人，因为我很久才会遇到一次病人，那我都是好像这样子陪着各位同学读书，这样读书读着读着，然后这段时间我自己也感觉不出我自己的医术有没有什么进步的，但是呢，可能读了一段时间的书，再遇到一个病人的时候，忽然发现看病能力比之前变好了，大概就是这种感觉，所以读书本身还是蛮有用的。

接下来这个张锡纯的医案，他是提到一件事，他就是提醒读者，如果这个人的肺啊本来就容易咳血的话，那记得小青龙汤就不要放桂枝，但是麻黄没有关系，也就是桂枝会促使肺部脆弱的血管出血，可是麻黄没有关系，所以呢，他就说加一点杏仁，加一点石膏，加一点天门冬，然后不要加桂枝，这样子的话对于这个会咳血的病人是比较安全的。他的医案就是从前有一个舅妈啊，然后呢，自己吃小青龙汤然后就吐血啊。既然看到这个医案，我们就自己注意一下，如果有人有容易咳血的这种体质的话，用小青龙就不要用桂枝。

接下来是左季云所收集的张文希的医案。那张文希这个人哪，也是蛮特别的一个人，他没有什么医书流传在世间，他自己没有什么著作传到今天，所以我们在翻医学的一些书籍的时候不会找到张文希这个名字，那好像张文希的这个医案呢，都是他的好朋友左季云看病拉他来看，然后张文希开的药，左季云就帮他留下一个故事这样子。所以就这样子在历史上面这样闪过一下的一个人。可是张文希的医术让人觉得很特别，就是张文希虽然是很能用经方的人，可是他在解释病机的时候，都是用《黄帝内经》来解释。那这几个医案其实看不出张文希厉害在哪里啦，说看不出并不是说他不厉害，而是我对《黄帝内经》的认识太肤浅了，以至于不知道他在讲什么东西啊。但是有一些《黄帝内经》的这种好像大家看了两千年都不知道是在讲什么东西的这些条文呢，就是因为有张文希，所以才让人发现说临床上有应用的可能性。比如说《黄帝内经》的倒数第几句那个“一水不能救五火，则目盲”，就是说如果一个人的身体里面的一个水不能够救五个火的话，人的眼睛就会瞎掉；这句话其实一般人在读《黄帝内经》的时候都不知道它在讲什么，一直到张文希用真武汤把人家瞎眼的人医好了，然后说，这个东西就是真武汤让你的水能够上来了，五脏之火浇熄了，眼睛才会复明，才让人觉得哦，《黄帝内经》这句话真的有意义噢！张文希用经方让人能够因此相信《黄帝内经》里面有几句话是真话，就是这样子的一个状况，不然的话《黄帝内经》里面那些古古怪怪的经文随人乱解释，我们不知道它到底怎么样是怎么样。

像这个小青龙汤治目赤如朱啊，这个人头痛、怕冷、发烧，然后呢渐渐的就是眼白都发红，那于是呢就以为是上火，然后医生就给他很多清凉退火的方药啊，那吃来吃去都不好啊。那然后病人就请张文希来看噢，那张文希就说，哦，你的脉跳得很不通畅，所以呢你是寒邪还没有解掉所以眼睛红，所以用小青龙汤，然后吃了三天，然后那个病人就好了。这个医案怎么看啊，那张文希就说，这个很简单嘛，《黄帝内经》怎么讲的嘛，《黄帝内经》就讲说白为肺，所以眼白是属肺的，那这个《黄帝内经》讲说这个太阳受邪，就是肺的皮毛受邪，那太阳经感冒人就头痛嘛，太阳经的病传不完就跑到眼白去嘛，那你就知道这是太阳传太阴哦，那个太阴是手太阴肺，所以就是太阳经的邪气传到眼白了，所以这样子，所以我就用小青龙汤吃一吃，把太阳经的感冒治好，然后用这个细辛五味子这些把眼白的这些邪气逼开。那他这个地方就引了一段非常深奥的《黄帝内经》噢，张文希就说这一段《黄帝内经》把这个病医好了。那各位同学对不起，我看不懂，我的《黄帝内经》的研究哦，还没有厉害到可以解释他的解释。

至于说下面一个张文希的医案，是小青龙汤治暴哑，这个比较容易理解，因为他是咳嗽越来越严重，然后发不出声音。那张文希去看他这个脉很沉迟，然后寸口几乎把不到脉，他用小青龙汤一开就好啊，这个比较容易理解，因为他就说，因为他的寸口脉沉迟嘛，然后很弱，所以知道是这个肺太寒，那肺太寒的话就可能会有痰塞住，肺太寒这个肺气不通呢，就用小青龙汤。其实这个地方用小青龙汤，是张文希他的医术的一个常常这样做的一个方法，因为张文希的医术我觉得给我们启发特别多的哦，比较在真武汤上面，张文希在医病的时候就常常用真武汤的咳嗽加减法，真武汤的咳嗽加减法就是加细辛五味子干姜嘛，就是真武汤在病人有咳嗽的时候可以再加这个药。那张文希在治这种耳朵聋、眼睛瞎用真武汤来医哦，那他就是加这个细辛、干姜、五味子，因为五味子可以镇固人的元气，细辛可以开九窍，干姜可以暖人的阳气，加入这三味药以后，再搭配真武汤原来的结构哦，来治这种……因为眼睛瞎掉，耳朵聋掉，如果你去问西医的话，他们都会觉得是不可逆反应，就是觉得神经死不能复生嘛，是不可逆反应，但是呢张文希还真的就是让人家重新听得到看得到都还蛮多的，就是这样子的医案。所以这是一个细辛干姜五味子结构，将来会看到他活用在五官病的地方。

张文希治疗哮喘，他用小青龙汤是这样子，因为也是一种张仲景的这个辨证啊，张文希说什么呢？他说哮喘，气喘病发作，那个他说喉咙的声音像拉锯子一样，各位同学，请问气喘病发作喉咙的声音像拉锯子那是什么声音？那个我倒是没听过，你们有人听过吗？就喘的那个好像那种如同嘶吼一样的那种的呼吸声，有人听过吗？听过也学不出来是不是？那他的辨证，张文希就说张仲景的书里面没有写哮喘的“哮”当作主证，没有；因为张仲景的书里面我们找不到哮喘的方子啊，他就说比起来喉咙呼吸声像拉锯子一样，那个比射干麻黄汤的声音要大，就是“水鸡声”感觉他正在还在呼吸哦，拉据声好像就要闷死了，所以感觉上好像射干麻黄汤不太够力哦，那他就比较大青龙好还是小青龙好，还是桂枝加厚朴杏仁好，那他说麻杏甘石汤的那个发炎又不算，所以他最后就选一选，选到小青龙汤，然后那个人吃了之后就好很多了。但是他这边就有写说这个病人虽然没有断根，可是呢，之后发病就变得很轻微了。那用小青龙汤治气喘病或者是我们用射干麻黄汤治气喘病，同学就要有一个心理准备，就是如果开始你要呼吸困难，当然这个气喘是遇寒遇湿发作的啊，就是气喘病可能有不同的发作形态，因为有一些情况气喘病是因为阳虚而发作的，那个不可以再给麻黄剂了，像有人发作气喘病说跟他女朋友亲热之后就气喘了，那这种的话你就不要再用麻黄剂了啊，那个是阳虚而发作的气喘，那是用肾气丸啊！那这种遇风寒而发作的气喘，那就是用小青龙汤或者射干麻黄汤都有可能让这个气喘病稳定下来，因为它能够让气管顺畅，能够祛痰，能够排除个什么造成过敏的那种什么东西哦，所以临床上发病的时候有效率是蛮高的。
    也因为这个蛮高，于是就变成现在用经方的世界，其实用经方也好用时方也好，从日本到台湾好喜欢用小青龙汤来治气喘，而且一吃就是一整罐丢给你，叫你回家慢慢吃这样子。那这个麻黄剂其实是蛮厉害的东西耶，就是越吃会越虚的哦，因为后面就有个刘渡舟的医案，就是他有一个病人回家自己去吃，一直吃小青龙汤吃到后来就虚脱了，就是这样的状况是会有的。那么理论上我们学经方的人，《伤寒论》这样读过来，从《伤寒论》的条文，我们会对麻黄剂有一定的警惕才对对不对？可是现在的医生好像不太走进经方的脉络，经方的理论世界，然后就随便抓个药说这个药是治气喘的特效药，然后就这样开，那不管多小的小孩或者怎么样，都是小青龙汤就这样子很随便的开出去，那也不能够断根，长期吃下去是对体质上是有伤害的，所以不要这么做噢，不要这么做。就是小青龙汤、射干麻黄汤，你就是发作的时候立刻把它挡下来是你是有机会用的，所谓有机会用还是要主证比较合的时候，就是要有点痰，痰塞住，要遇到冷发作这样才算是有机会用。像昨天，因为陈助教是有气喘的，现在几乎已经不发作了，昨天上课我问她说，你觉得你的气喘是什么药会让你的气喘好最多？陈助教就说：补肾药！就是气喘要治本的话到底是补肾药。那一开始我们可能治疗气喘，要用一些这一类的，因为射干麻黄或小青龙汤都是痰喘，就是你在气管不通的时候会关系到痰的，那陈助教到后来气喘发作的时候都不太用小青龙或者射干麻黄这一类的了，因为其实我们学经方的人到后来都会自己找到一些比较适合自己吃的药啦。那像张仲景有个篇章叫做胸痹篇，胸痹篇呢，他就讲这个人胸口发闷发紧绞痛之类的病，那个到底是气喘还是心脏病，其实我们从某些条文是看不出来的，那有一个胸痹篇的方子叫茯苓杏仁甘草汤，茯苓杏仁甘草这三味药，那你如果的胸部痰水不是那么多而猛，其实茯苓就可以把它渗掉了嘛，那杏仁就可以定喘了嘛，其实将来很多药物、很多药方是这样子，可能就在张仲景的书里面有待大家的使用，就是等到大家对这本书越来越熟悉的时候，就会越来越发现有好用的方在里面，那这个就是未来的事情。所以左季云在这个案子里面就说，你这个气喘要刚好有一个声音，你断定有痰，然后遇冷则发，这样子的话，你用小青龙汤就比较适当。

张文希的下一个医案是，就是有个小孩啊，是得麻疹，然后呢张文希看完这个小孩得麻疹就说，麻疹要发表用桂枝汤，可是那个病家不敢用桂枝汤，因为听说什么一个人如果阳气太盛的话，桂枝下咽就会死啊，张仲景的书有这样写，所以就不敢用，于是就恶化，然后后来变成痰证，于是就用小青龙汤就医好。那在这里张文希就讲了一个他自己的过去的故事，他就说他从前还没有学医的时候，那个时候左邻右舍啊，如果有谁哪个小孩得麻疹啦，一定是全家惊慌失措，因为在那个时代小孩子出疹子是蛮危险的一件事嘛。所以他就觉得出疹子好像是一件很可怕的事情哦，所以等到他开始学医了，他会觉得麻疹好像是一个邪气感染到了后，从表证开始往里面，应该把它托出来才对，那就觉得麻疹不是要桂枝汤啊、麻黄汤啊之类的这种发表的药比较对吗？可是因为他小时觉得麻疹是一个轰轰烈烈很严重的事情，所以呢，刚开始学医，医感不够，所以遇到有出疹的小孩，都说不好意思你看别家，这个我不敢医，一直到有一天，他读了别人的书，也讲到用桂枝汤加金银花，或者用发表的法这类的建议，然后他开始用伤寒的这种发表的方法，来治疗麻疹，然后就发现很顺利可以用。他就觉得说一般的人喜欢用什么桂枝入咽阳盛必毙，然后呢，这个东西他就说是……就我们一般是说麻黄汤证不能用桂枝汤，因为开不出来在里面闷烧，或者是白虎汤证已经这个人很烧了，再给桂枝的话，会把他烧坏啊，那这种情况当然是不对的。那在治喘的时候，那我们从前在教葛根的时候，也教过对不对，就是发表的药也可以加葛根，是我们用来治疹子常用的。

下面一个姚贞白治疗这个寒性的喘咳，医案本身也是很标准的，可是你看哦，二诊之后呢，开始比较不咳嗽了，可是接下来什么心悸啦、呼吸都气很短啦，胸闷、手脚冷啦，剩下来就是一个寒症了啊，那这样的一个状况他怎么处理啊？这也是我们现代学习经方的人常用的一个方式，就是呢小青龙汤用一用之后，就用苓桂术甘汤，剩下来的痰不要再用小青龙汤清了。我们小青龙汤一旦咳嗽降低了之后，接下来这个痰饮我们就要用苓桂术甘汤这种不伤元气的这种温药来化它，就是不要一直用小青龙汤用到底，我觉得稍微有点职业道德的使用经方的人都要知道这些方法，小青龙汤用到底是不太适当的。就像今天助教跟我讲小青龙汤咳嗽一吃就很有效，可是呢病好像十分去了七分，然后接下来就不会再有效了，因为剩下来的就不是小青龙汤管哦，剩下来的要用比较固根本的做法。那苓桂术甘汤吃吃吃后来又怎么样呢？那个人又脉沉细爱睡觉，他就觉得这个病已经很像少阴病，肾阳太虚了，于是就开真武汤，吃了真武汤然后才慢慢平缓，吃了十几贴真武汤才平缓。所以你就知道，如果你平常是水毒体质的人，你就平常就好好的吃真武汤吧，那如果你有痰饮造成的昏啊，或者是吐的痰特别多，那你可以吃一吃苓桂术甘汤，把痰饮清一清，这都是平常调理身体不伤身的药，真的感冒用到小青龙汤的时候呢，这都已经比较伤身体了，所以这个体质上的调法我们自己要知道。

那再来，刘渡舟医案，这是一个标准的啊，所以就同学自己看。再来刘渡舟医案下面这个某某男53岁这个啊，其实这个是没有太多主证，他只是看到说他咳吐出来的痰是稀稀白白的，然后脸色是暗黑黑的，那因为刘渡舟在看人的时候会看这个人有没有水毒色，就是脸色黯黑或者有对称的黑斑之类的，刘渡舟认为是水毒状况。所以他看到这个人有水毒斑，或者是脸色黯黑，加上痰是清清稀稀、白白的，这是一个很基本很基本的辨证方法，那就知道这个肺里面痰饮太多，那这样子的话，就不管西医说是什么慢性支气管炎，还是慢性肺气肿都是小青龙汤证，这是我们中医的辨证系统。然后呢，等到这个人痰变少了，能够睡了，他之后用什么药来收工啊？他用苓桂五味甘草汤加杏仁半夏干姜，这也是非常标准的收工药啊，同学就要学起来。

再来，就是他有一个病人啊，也是吐白泡泡痰，脸色发黑，脉弦紧，然后呢就是给他吃小青龙汤，结果那个人呢，拿了药以后就不来复诊了。然后第二年春天再见到他的时候，看到他的面色是（白光huan）白不泽，看到这个人怎么脸色惨白啊，身体好像很虚弱。原来那个人吃了一次小青龙汤很有效，于是就之后一直吃一直吃，就不再来看医生了，就是自作主张的病人，于是发生头晕心悸，晚上不能睡觉，然后流鼻血不止，然后用电烙法止血，从此以后就非常昏倦。于是就开什么人参养荣汤啊，补血的方剂，再加上镇固元气的龙骨牡蛎等等，就是人参养荣汤加龙骨牡蛎，是很好的补血药，同学稍微记得一下，就是贫血血虚的人，这个方子很好用的，就是那种好像站在那边，会觉得好容易眼冒黑星的那种感觉，眼睛发黑，冒金星的那种贫血啊，这个方子是好用的方，所以如果你是那种贫血会头昏的人啊，（学生问：人参要用哪一种？答：人参养荣汤是一个成方，不过我们现在，因为这是时方，所以用的是真的人参可以的。）那所以这是一个很好的补血的方子，那同学学一下。

所以其实小青龙汤的医案大概就这几个主证啦，只是它的各种收功的方法跟补救的方法我觉得可以学习的地方还蛮多的，所以跟同学稍微讲一下。那我想，在经方的学习框架里面，我们都要很严谨的去知道，哪一个药要怎样收功，不可以用得太过分把人弄伤。有的时候我觉得，人家都说，有些不学经方的人说经方很猛烈哦，可是经方你如果要用的话，就最好整套学起来，不然的话这种半吊子用经方我觉得看起来才真是猛烈到吓死人哦。就像什么小方助教家里面谁，自己在家吃麻黄吃到肾衰竭之类的，那也是学中医自己学的……我会觉得你要用就要会用啊，不然的话多可怕啊，就是像这样子的状况。

那其它医案，我们可能下次再来讲，就是至少今天讲到的医案的这个小青龙汤的种种收功的方法啊，这些补养的药都要会啊，这样子才能确保我们用小青龙汤能够做到比较好的疗效。

我们上次看到朱木通的医案。朱木通的第一个医案就算他用的方法我们学不会也没有关系，因为朱木通治这个病人是没有什么把握的，勉强用小青龙汤来达到疗效，当然用的时候也是心里头不会说很有把握，心很虚的。

那这个患者呢，是一个常年痰喘的患者，很可怜的，然后呢他就讲说，因为痰是吐的一大堆痰，所以知道他一定是寒痰特别多，30岁到现在就是他很多年了都没有好，而且因为他信佛吃早斋，所以他说营养不良，然后不久以后就患胃下垂乃至于到现在。朱木通在看这个人的时候，他说一看就知道是阴虚体质，他为什么说阴虚呢？他觉得这个是营养不良的，然后呢嘴巴的黏膜是破裂的，这些都是身体的物质层面不足，所以会说阴虚。可是其实他用阴虚体质来说这个病人，在阴阳虚实辩证来讲，没有说到很完整，因为这个病人的胃会下垂，手脚又冰冷，然后痰又那么多，其实也是有阴实，所以是阴虚、阳虚、阴实，乃至于阴实化热都有。因为如果他纯粹是阴虚的话，根本就不是用小青龙汤，小青龙汤是一个破阴实的药，不是一个治阴虚的药。那所以呢他也是在一个没有把握的前题，就是用小青龙汤跟人参汤，那人参汤就是理中汤了，一起作煎剂，然后吃了之后发现说尿变少更重，所以他就有点怕到，于是他就改成用小青龙汤跟半夏厚朴汤，然后另外吃一点理中丸，然后接下来他就，哇……他就开始破阴实了，就是泄下这个水便，开始拉稀，然后各个症状都有好转，以后他就开始加附子，然后这些病就开始痊愈了。所以，就连胃下垂的痰饮小青龙汤都有可能处理得到，那这个同学我们就知道一下，那这个地方同学呢，它的这个治疗过程是很难判断的一个难症，所以这个东西我们学不会就算了，但是呢，同学至少记得一件事，我们在教小青龙汤的时候，一开始就有说小青龙汤是可以加附子的，身体有一点虚你就加附子，免得那个麻黄把人弄寒掉，所以小青龙汤要减低副作用要半夏多放，要让它没有副作用附子要多放，这些加减不要忘记，才不会越吃越虚。因为我们接下来再看后面的医案，就会发现气喘病用小青龙汤还真好用，可是用太多人就会虚掉，所以一定要在小青龙汤里面加足像是半夏或者附子这一类让它不……，半夏还不是最重要的，附子要加，让那个人不要越吃越虚，这样小青龙汤才能好好发挥它的效果。

朱木通下一个医案，是渗出性的胸膜炎，他就说有一个人他的肺部积水，已经被西医抽过了，那再抽就怕会有氦废物，于是西医就开什么一个他不认识的发汗剂来退水，后来呢，就发现不但病不能好，反而越来越衰弱，于是就要朱木通来收拾这个烂摊子。他就看到发作喘息咳嗽整个框架架构，喉中又作水鸡声，他就看起来比较是到处有水，那这个到处有水的话，比较合乎小青龙汤的心下有水气对不对？那其实心下有水气我们用厚朴麻黄汤也可以，所以他就小青龙汤也可以加厚朴杏仁，就是可以的加味。然后他就说，这个上气烦躁而喘，这本来是小青龙汤加石膏汤证，可是他觉得那个人已经体质太寒了，不敢加石膏，所以就只加厚朴杏仁。于是吃了之后，这个药有对症，就是有病则病受之，这个人就会，哇身体就越来越好，所以小青龙汤在对证的时候的确是有机会让人越来越好的。只是我们在用小青龙汤治咳嗽或者治气喘的时候，我想我们可能临床会遇到一个状况，就是如果你这个小青龙汤不加多一点半夏，不加一些附子，他可能吃了越吃越好，可是吃到好到一个程度又忽然告诉你觉得有点不太舒服了。因为麻黄剂吃到过头的话就会伤到肾阳，伤到肾阳的话，人就会更容易生痰，更容易发喘，所以这是一个过与不及的，应该在适当的时候，要采取更有效，对人更有保护效果的收工的方法。所以我们看到小青龙汤是可以加厚朴杏子的，然后收工的时候要记得用点补肾药。那至于他下一个是说，夜而喘息，到了晚上的时候呢，会比较喘得厉害，那我们就会觉得说，好像是吸到冷空气比较喘对不对？那个喘就是可能病于肺太湿啦，所以他就用小青龙加厚朴杏仁，之后身体就好很多了。

再来下面一个医案，是叫做慢性的泪囊炎，那这个慢性泪囊炎呢，就是这个村姑她是这个眼睛啊，一直在那边动不动就流眼泪，然后又没有什么知识，然后去西医那边又看到开刀很可怕不敢开刀，然后就被辗转介绍到朱木通这边。朱木通就开了小青龙汤加茯苓苍术，这个加减法都可以学的，苍术也是很能够破上焦的阴实的药，所以加了之后比较容易把上面的水气清掉，结果一发下去就产生严重的瞑眩反应，然后并就几乎痊愈了。那这个严重的瞑眩反应是怎么样的啊？就是那个人吃到小青龙汤之后啊，眼睛更痒，泪如泉涌，然后眼睛布满红丝，然后就对介绍者很有怨言，觉得怎么介绍我这么个庸医，要把剩下来的汤第二天丢掉，可是因为有事忙所以来不及丢。忙了一天以后发现，眼睛也好了，鼻子也好了，就是什么都好起来了，于是就很高兴把剩下来的药喝了，然后头昏眼花耳鸣也几乎都好了，于是再把药渣拿来煎二煎，然后就越来越好了。所以这边就让人看到说，小青龙汤有可能遇到这样的瞑眩，所以如果我们用小青龙汤系统的药治疗一些咳嗽流眼泪鼻涕的话，说不定一贴下去咳嗽鼻涕可能会更厉害一下，这个是可以容受的瞑眩的范围。像真武汤是治疗是治大块大块的水，所以有时候会吐水拉水，小青龙汤就是五官这边塞到的水，肺部的水，所以他可能咳得更厉害一下，眼泪流的更多一下。下一个眼睛的病，我们上个礼拜讲的张文锡的医案也有讲到太阳风邪跑到眼睛去，所以眼睛会红，那这个小青龙汤用的是类似张文锡的医理在处理，就是小青龙汤加苓术，朱木通就说，主要就是把这种病看作痰饮证，那我们就除痰就是了，但是这种情况不只是除痰，细辛、苍术都是可以把鼻腔什么的这些风邪把它逼出去，这样比较容易好。

那么接下来呢，何绍奇他就说他用小青龙汤是怎么用的，那他就是抓一个病机，抓一个“外寒内饮”这个病机，其实用起来就很顺手。他说看到两个双胞胎两岁多，生下来不久就患了喘咳，这次发作住院治疗，你看他写的多可怜，说这两个小宝宝扒在床边站着不能躺，因为躺下就会咳，张口喘气，这简直就是小动物了，都不像人类了，所以大陆的这个医疗环境这么差，他觉得好可怜，然后就给他们小青龙汤，然后接下来就好了，就这样子。接下来他还有一个案子是说，这个人他是咳嗽，稀痰如水，然后有泡泡，背冷如掌大——其实“背冷如掌大”那个是苓桂术甘汤的主症，苓桂术甘汤的中焦痰饮证背是容易发冷的，但是他这里主症是在咳嗽跟痰，所以就是用小青龙汤先治，就是小青龙汤证的主证框架比苓桂术甘汤的主证框架明显，后来就把这个人医的不错。再来，他的女儿一进入冷气房就咳不停，有寒气进来肺就变湿，容易咳嗽，他就给她开小青龙汤，一服就好了没事了。

朱进忠他的这个用小青龙汤的主证是咳嗽也不能躺，而且剑突之下微有痞满感，就是我们这个胃的地方，胃的上面有点闷胀闷胀的，脉比较弦紧，他就说这里闷胀闷胀，所以是一个心下有水气的状态，所以开小青龙汤。那我们也知道，如果这个情况用厚朴麻黄汤也是可以的，因为用的几味药都差不多，肺有寒，中焦偏上又有痰饮。因为那个人很虚，所以他就开的剂量比较轻一点，吃了两贴就好了，所以这里我们就知道一下，小青龙汤这个可以的这个用法。像这一页的最下面的邹孟成的这个咳嗽，也是这个心下感到闷塞，塞闷不畅，这个其实也就是心下有水气嘛，所以也是用小青龙汤。那就是我们现在就知道下这个地方能不能用到,就小青龙汤也可以医，然后半夏厚朴汤<厚朴麻黄汤?>咳嗽的状态下也是可以医的。那如果没有咳嗽，只是心下胀的话，那就要看了，看是伤寒那边的心下痞证，还是水气的气痞证，那气痞证跟心下痞证的不同就是，无论是心下痞或者气痞都不至于说一压就痛到不能忍受了，都不至于啊,痞证的话不会到一压就能不忍受。像桃核承气汤的淤血，左下腹部一压会觉得说,哇好痛，痛到不能忍受；陷胸汤证的结胸就是一摸都受不了，那是不能忍受；但是心下痞证基本上呢,都是胃这个地方闷胀闷胀，但是按下去不会一按就剧痛,不会的。但是还是有分，怎么分呢?就是按了之后会比较难过的那一种，那个会比较偏向张仲景那个泻心汤系，就是泻心下痞的半夏泻心汤，生姜泻心汤那个泻心汤系。但是有一种是痞闷胀闷胀的，可是你按下去感觉是没差，就是按或不按都是那个样子，也不怕按，那那个按下去也没差的是气痞证，那个是小青龙汤证，在桂林古本里面有写是小青龙汤。那临床上我们用小青龙汤一克两克有效果很多，偶尔遇到这种气痞证你不妨吃吃，效果都还蛮令人满意的。就是，按下去更难过的是心下痞用泻心汤，如果按下去没有什么差别感的那个是气痞，用小青龙汤，那就是那个地方有一团水气在那个地方。

我们现在看回朱进忠的第二个医案，他就说这个人心肾阳虚，表寒内饮，那这样的情况他用小青龙汤就会加附子茯苓。所以你看，加了附子我们很容易理解，因为他阳虚嘛，加了茯苓的话呢，里面茯苓、桂枝、甘草都有了，苓桂术甘汤的四味药中三味都有了，所以中焦去水的能力也会加强。所以小青龙汤搭配附子跟茯苓也是一个很好的搭法，如果你要治疗鼻子过敏的话，你就搭配苍术跟茯苓，当然这些变化的方法同学都可以在临床的时候看到情况适当的时候就做一些加减。