伤寒论学习:259条-262条
钦中医经方学社讨论记录


讨论内容
时间:
2018年06月26日20:00-21:00
参与者:
林佳明老师、高一萍老师、肖春宏老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁(不一一列举)
讨论伤寒条文:259条、260条、261条、262条。
精彩发言
各位老师、同仁们:
大家好!《伤寒论》是一部经典,几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远,深入地理解它,都能指导我们临床实践,让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标,今晚我们再次聚在一起,共同探讨书中的每一个条文,以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论,先讨论259条,请大家踊跃发表自己的见解。
259.伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。
陈青:伤寒过汗,损伤牌阳,使之运化失职,寒湿内生;或素有寒湿内停,虽发汗,寒湿不去而阳气反伤,以致寒湿中阻,进而影响肝胆疏泄功能,使胆汁不循常道,溢于周身,而致身目为黄。“以寒湿在里不解故也”,则说明了本证发黄的病机关键为寒湿中阻。治疗“于寒湿中求之”,即温中散寒,除湿退黄。因本证属太阴牌虚,寒湿中阻,故禁用下法或者利小便,否则必更伤牌胃,加重病情。
林佳明:太阴湿与热结,而小便不利,形成湿黄。
林利城:太阳伤寒,发汗后身目都发黄,这是因为内有寒湿。并不是常见的湿热,若是湿热,汗出后,热随汗而解,不能发黄(参考第236条)。寒湿所致的黄疸,属阴黄,清热下法,治疗应温阳散寒化湿。
许永方:寒湿阻滞致脾胃运化失常,肝胆疏泻,胆汁泛溢肌肤,发为阴黄。阴证不可予阳法治之,应于寒湿中求之。
覃秋玲:素体水饮寒湿内盛,感受外邪后(出现太阳病症),以汗法解之,病不解,继而出现身目发黄,此时病转属太阴,当有小便不利、食欲不振、腕腹痞满、大便溏薄、舌淡苔白腻、脉沉缓等证,不可用下法,因下后素体更虚、邪无出路且加重病情,当选茵陈术附汤、茵陈五苓散等散寒除湿治之。
黄清泉:自身免疫性的胆汁淤积性肝硬化可能较多就是这类病因。
庞冠松:伤寒发汗后,身目发黄,所以然者,以寒湿在里,发汗则表热不解,热郁湿瘀,因而发黄,以为不可下。应当利小便以祛寒湿。
黄大春:
柯琴:
发黄有因瘀热者,亦有因寒邪者,有因于燥令者,亦有因于湿化者。则寒湿在里,与瘀热在里不同,是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗,发之而身目反黄者,非热不得越,是发汗不如法,热解而寒湿不解也。太阴之上,湿气主之,则身自黄而面不黄,以此知系在太阴,而非阳明病矣。当温中散寒而除湿,于真武、五苓辈求之。
吴谦:
伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿,郁而发黄,自非热湿内瘀,郁而成黄者比,故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法,宜发其表寒,利其里湿可也。
黄元御:
黄缘湿热里瘀,若发汗以后,身目为黄,则是湿寒而非湿热,以汗后热泄而寒生,阳消而湿长也。寒湿不可下,当于寒湿中求之,用温寒去湿之法也。
260.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。
陈青:260黄疸其色鲜明,属阳黄,湿热内蕴,气机不畅,三焦水道失于通利,故见小便不利,湿与热合,郁积于里,腑气壅滞,故见腹满。予茵陈蒿汤清热利湿退黄。
许永方:伤寒七八日,病不解,热传阳明。发为身色鲜明黄如橘子色的阳黄,水气不行致小便不利、腹微满。此为湿热淤互结的黄疸证,宜以茵陈蒿汤主之。
覃秋玲:太阳病七八日不解,邪入阳明,病邪不解,郁而化热,热与水结,湿热外溢肌肤出现身黄;湿热蕴结膀胱则小便不利;湿热蕴结于腹则出现“腹微满”;治当清热利湿退黄,当选茵陈蒿汤。
庞冠松:伤寒七八日身黄如橘子色,小便不利,腹微满,这都是湿热瘀积于里。故以茵陈蒿波主之。
黄大春:刘渡舟:
第260条应当与第236条联系起来看,那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样,同时也没说腹部的症状,没说出肚子胀满的问题,光说出小便不利,渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿,发黄的颜色是身黄如橘子色,身黄就像橘子皮的颜色,又黄又亮,带点儿红头,黄而明,黄而亮,不是暗黄,不是黑黄,这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿,因为它有阳明证,口渴,腑气不利。湿热蕴郁,腑气不利,所以肚子有胀满,这个满比承气汤证腹满要轻得多,所以腹微满是一个对比之词。湿热虽然不是燥屎,也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞,也是一种郁热在胃的反映,所以渴饮水浆。另外,肚子胀满,还有小便不利,身黄如橘子色,这样茵陈蒿汤主之。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言,肚子有胀满,热邪偏大于湿。
林佳明:湿与热结,阳黄,茵陈蒿汤。
林利城:患太阳伤寒七八天,病人身黄如橘子色,黄色明亮,伴有小便不利,腹部微有满闷之感,是湿邪内停,邪热入里,湿热相结而发黄疸所致。热重于湿,故而身黄色亮。治疗应选择茵陈蒿汤,清利湿热。
261.伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。
栀子檗皮汤方
肥栀子十五个(擘) 甘草一两(炙) 黄檗二两
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
林利城:原来患的太阳伤寒,现在主要是发热、身黄,从方药组成上看,没有发汗的药,应该没有恶寒等表证。这个发热应该是阳明病的蒸蒸发热,没有腹满、小便不利等表现,说明内湿不重,主要还是在热上,故不用茵陈蒿汤,治疗主要用清法,用栀子柏皮汤清阳明之热以退黄疸。
许永方:黄疸病,发热心烦者可予栀子柏皮汤解热除烦退黄。
陈青:伤寒身黄发热,是湿热蕴蒸于内,热象显露于外之证。此为阳黄,其病机为湿热蕴结,不得泄越,肝胆受其熏蒸,胆热液泄而致身黄;湿热内盛,故见身热。予栀子柏皮汤清解里热,泄湿退黄。
覃秋玲:本条论述湿热发黄热重于湿证治。无汗、发热虽形似太阳伤寒者,但无恶寒等表证,素体内有湿,感受邪热后出现身热、热邪壅盛,热与水结外溢肌肤出现身黄,当以清热退黄为法,方远栀子柏皮汤治之。
庞冠松:伤寒,发热身黄,为湿病,湿病发黄,宜以苦寒除热,栀子柏皮汤主之。
陈青:栀子苦寒清热、解郁热之气,泄三焦之火,从小便而出;黄柏苦寒,淸热燥湿;甘草和中,以调苦寒之性。三药合用成清泄湿热之剂,使湿从小便去湿去热净,黄亦自退。
黄大春:这段文字是个简文,临床上用这个方子的人是特别烦燥,如果遇到这种黄疸,病人烦燥不安,但大便不实,即大便通调,里不实,有热而无寒,这就用一派苦寒药就行了,所以用栀子、黄柏、甘草,栀子、黄柏是苦寒解热的药,但是为了防止苦寒伤胃,所以加上甘草。临床上这类黄疸的发生也很多,主要是烦,烦的厉害,所以用栀子为主的,另外加黄柏。
262.伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄二两(去节) 连轺二两(连翘根是) 杏仁四十个(去皮尖) 赤小豆一升 大枣十二枚(擘) 生梓白皮一升(切) 生姜二两(切) 甘草二两(炙)
上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服,半日服尽。
黄大春:胡老提及:
此身热与表证的翕翕发热的热型是不同的,太阳病翕翕发热,就像是热笼罩着人的体表。身黄发热,这个热是从里来的,阳明病的热更厉害了,是蒸蒸发热,这个身发热则不是指一般的太阳表证的翕翕发热。那么这类的表证,如果发黄,用栀子柏皮汤主之。所以伤寒,身黄发热,身上有黄而发热,这类的没有腹微满,因此不用上面的茵陈蒿汤来去内实,也没有前面讲的寒湿在里,这个只是热。
陈青:外有寒邪束表,内有湿热蕴郁。表邪不解,使湿热之邪难以外越;湿热内蕴,又阻碍表邪之外解,从而形成了表闭而湿热蕴郁发黄的证候。无麻黄黄连赤小豆汤清热利湿,解表退黄。
许永方:伤寒表实无汗,热不得泻,湿热淤互结于里,郁久出现身发黄,宜以麻黄连翘赤小豆汤主之。
林佳明:湿热阳黄,各有表证,与麻黄连翘赤小豆汤。
庞冠松:伤寒里有湿则表不解,热郁湿瘀,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
覃秋玲:太阳伤寒表实证(发热、恶寒、脉浮等),素体内有邪热、湿,湿热互结,湿热不得外越,因而“身必发黄”,发黄而有伤寒表实,故以麻黄连翘赤小豆汤,清热利湿退黄兼解表治之。
林利城:患太阳伤寒,有恶寒发热等表证,同时有湿热郁闭于里,属于表里同病。湿热郁闭于内,不能从汗出而解,必然发黄,茵陈蒿汤无解表之功,故而选择麻黄连轺赤小豆汤,解表兼清湿热。
陈青:麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜,宣散表邪,以解阳郁之热,兼宣肺利水湿之气。赤小豆清热利湿,兼以活血,善治瘀热。生梓白皮苦寒,亦能清热利湿,若无此药,可用桑白皮或茵陈代。连轺即连翘根,亦可用连翘代,可清透邪热之结。甘草、大枣健脾和中,以顾后天之本。潦水即地上所积雨水,古人称“无根之水”,因其无根味薄,故不助湿气。
陈青:
茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,麻黄连翘赤小豆汤,被称为阳明湿热发黄三方证,三方证以身目黄,黄色鲜明如橘子色,小便黄而不利等为共同特征。
茵陈蒿汤证湿热并重,兼有腑气壅滞,为湿热发黄的重症,可伴见发热,汗出不畅,腹满、便秘,舌红苔黄腻等,故以清、利见长的菌陈汤为治;
栀子柏皮汤证是热重于湿,为湿热发黄证之稍轻者可伴见口渴、舌红苔黄燥等,故以清泄里热为主,兼以祛湿的子柏皮汤为治。
麻黄连翘赤小豆汤证则是湿热发黄兼有风寒郁表,更见发热恶寒无汗,或身痒,多见于湿热发黄早期,故以清利湿热兼解表散邪的麻黄连赤小豆汤为治。
陈青:260,261,262介绍了阳明湿热发黃的三种证治,即湿热偏结于里,见内实腹满、不大便者,用茵陈蒿汤;偏结于表,兼见寒热,身疼等表证者,用麻黄连轺赤小豆汤;湿热在胆三焦,不表不里,只见身黄发热者,用栀子蘖皮汤。
根据讨论的进程,我们从开始到现在,已经讨论完了阳明,那下一步,我们将进入少阳的讨论中,谢谢大家今晚的踊跃发言,那今晚的条文讨论暂告一段落,下次再相聚于少阳病篇,谢谢大家。