伤寒论学习：259条-262条
钦中医经方学社讨论记录
讨论内容
时间：
2018年06月26日20:00-21：00
参与者：
林佳明老师、高一萍老师、肖春宏老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：259条、260条、261条、262条。
精彩发言
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论259条，请大家踊跃发表自己的见解。
259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。
陈青：伤寒过汗，损伤牌阳，使之运化失职，寒湿内生；或素有寒湿内停，虽发汗，寒湿不去而阳气反伤，以致寒湿中阻，进而影响肝胆疏泄功能，使胆汁不循常道，溢于周身，而致身目为黄。“以寒湿在里不解故也”，则说明了本证发黄的病机关键为寒湿中阻。治疗“于寒湿中求之”，即温中散寒，除湿退黄。因本证属太阴牌虚，寒湿中阻，故禁用下法或者利小便，否则必更伤牌胃，加重病情。
林佳明：太阴湿与热结，而小便不利，形成湿黄。
林利城：太阳伤寒，发汗后身目都发黄，这是因为内有寒湿。并不是常见的湿热，若是湿热，汗出后，热随汗而解，不能发黄（参考第236条）。寒湿所致的黄疸，属阴黄，清热下法，治疗应温阳散寒化湿。
许永方：寒湿阻滞致脾胃运化失常，肝胆疏泻，胆汁泛溢肌肤，发为阴黄。阴证不可予阳法治之，应于寒湿中求之。
覃秋玲：素体水饮寒湿内盛，感受外邪后（出现太阳病症），以汗法解之，病不解，继而出现身目发黄，此时病转属太阴，当有小便不利、食欲不振、腕腹痞满、大便溏薄、舌淡苔白腻、脉沉缓等证，不可用下法，因下后素体更虚、邪无出路且加重病情，当选茵陈术附汤、茵陈五苓散等散寒除湿治之。
黄清泉：自身免疫性的胆汁淤积性肝硬化可能较多就是这类病因。
庞冠松：伤寒发汗后，身目发黄，所以然者，以寒湿在里，发汗则表热不解，热郁湿瘀，因而发黄，以为不可下。应当利小便以祛寒湿。
黄大春：
柯琴：
发黄有因瘀热者，亦有因寒邪者，有因于燥令者，亦有因于湿化者。则寒湿在里，与瘀热在里不同，是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒固宜发汗，发之而身目反黄者，非热不得越，是发汗不如法，热解而寒湿不解也。太阴之上，湿气主之，则身自黄而面不黄，以此知系在太阴，而非阳明病矣。当温中散寒而除湿，于真武、五苓辈求之。
吴谦：
伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿，郁而发黄，自非热湿内瘀，郁而成黄者比，故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法，宜发其表寒，利其里湿可也。
黄元御：
黄缘湿热里瘀，若发汗以后，身目为黄，则是湿寒而非湿热，以汗后热泄而寒生，阳消而湿长也。寒湿不可下，当于寒湿中求之，用温寒去湿之法也。
260．伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
陈青：260黄疸其色鲜明，属阳黄，湿热内蕴，气机不畅，三焦水道失于通利，故见小便不利，湿与热合，郁积于里，腑气壅滞，故见腹满。予茵陈蒿汤清热利湿退黄。
许永方：伤寒七八日，病不解，热传阳明。发为身色鲜明黄如橘子色的阳黄，水气不行致小便不利、腹微满。此为湿热淤互结的黄疸证，宜以茵陈蒿汤主之。
覃秋玲：太阳病七八日不解，邪入阳明，病邪不解，郁而化热，热与水结，湿热外溢肌肤出现身黄；湿热蕴结膀胱则小便不利；湿热蕴结于腹则出现“腹微满”；治当清热利湿退黄，当选茵陈蒿汤。
庞冠松：伤寒七八日身黄如橘子色，小便不利，腹微满，这都是湿热瘀积于里。故以茵陈蒿波主之。
黄大春：刘渡舟：
第260条应当与第236条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的症状，没说出肚子胀满的问题，光说出小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，发黄的颜色是身黄如橘子色，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气汤证腹满要轻得多，所以腹微满是一个对比之词。湿热虽然不是燥屎，也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样茵陈蒿汤主之。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。
林佳明：湿与热结，阳黄，茵陈蒿汤。
林利城：患太阳伤寒七八天，病人身黄如橘子色，黄色明亮，伴有小便不利，腹部微有满闷之感，是湿邪内停，邪热入里，湿热相结而发黄疸所致。热重于湿，故而身黄色亮。治疗应选择茵陈蒿汤，清利湿热。
261．伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。
栀子檗皮汤方
肥栀子十五个(擘) 甘草一两(炙) 黄檗二两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
林利城：原来患的太阳伤寒，现在主要是发热、身黄，从方药组成上看，没有发汗的药，应该没有恶寒等表证。这个发热应该是阳明病的蒸蒸发热，没有腹满、小便不利等表现，说明内湿不重，主要还是在热上，故不用茵陈蒿汤，治疗主要用清法，用栀子柏皮汤清阳明之热以退黄疸。
许永方：黄疸病，发热心烦者可予栀子柏皮汤解热除烦退黄。
陈青：伤寒身黄发热，是湿热蕴蒸于内，热象显露于外之证。此为阳黄，其病机为湿热蕴结，不得泄越，肝胆受其熏蒸，胆热液泄而致身黄；湿热内盛，故见身热。予栀子柏皮汤清解里热，泄湿退黄。
覃秋玲：本条论述湿热发黄热重于湿证治。无汗、发热虽形似太阳伤寒者，但无恶寒等表证，素体内有湿，感受邪热后出现身热、热邪壅盛，热与水结外溢肌肤出现身黄，当以清热退黄为法，方远栀子柏皮汤治之。
庞冠松：伤寒，发热身黄，为湿病，湿病发黄，宜以苦寒除热，栀子柏皮汤主之。
陈青：栀子苦寒清热、解郁热之气，泄三焦之火，从小便而出；黄柏苦寒，淸热燥湿；甘草和中，以调苦寒之性。三药合用成清泄湿热之剂，使湿从小便去湿去热净，黄亦自退。
黄大春：这段文字是个简文，临床上用这个方子的人是特别烦燥，如果遇到这种黄疸，病人烦燥不安，但大便不实，即大便通调，里不实，有热而无寒，这就用一派苦寒药就行了，所以用栀子、黄柏、甘草，栀子、黄柏是苦寒解热的药，但是为了防止苦寒伤胃，所以加上甘草。临床上这类黄疸的发生也很多，主要是烦，烦的厉害，所以用栀子为主的，另外加黄柏。
262．伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
麻黄连轺赤小豆汤方
麻黄二两(去节) 连轺二两(连翘根是) 杏仁四十个(去皮尖) 赤小豆一升 大枣十二枚(擘) 生梓白皮一升(切) 生姜二两(切) 甘草二两(炙)
上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服，半日服尽。
黄大春：胡老提及：
此身热与表证的翕翕发热的热型是不同的，太阳病翕翕发热，就像是热笼罩着人的体表。身黄发热，这个热是从里来的，阳明病的热更厉害了，是蒸蒸发热，这个身发热则不是指一般的太阳表证的翕翕发热。那么这类的表证，如果发黄，用栀子柏皮汤主之。所以伤寒，身黄发热，身上有黄而发热，这类的没有腹微满，因此不用上面的茵陈蒿汤来去内实，也没有前面讲的寒湿在里，这个只是热。
陈青：外有寒邪束表，内有湿热蕴郁。表邪不解，使湿热之邪难以外越；湿热内蕴，又阻碍表邪之外解，从而形成了表闭而湿热蕴郁发黄的证候。无麻黄黄连赤小豆汤清热利湿，解表退黄。
许永方：伤寒表实无汗，热不得泻，湿热淤互结于里，郁久出现身发黄，宜以麻黄连翘赤小豆汤主之。
林佳明：湿热阳黄，各有表证，与麻黄连翘赤小豆汤。
庞冠松：伤寒里有湿则表不解，热郁湿瘀，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。
覃秋玲：太阳伤寒表实证（发热、恶寒、脉浮等），素体内有邪热、湿，湿热互结，湿热不得外越，因而“身必发黄”，发黄而有伤寒表实，故以麻黄连翘赤小豆汤，清热利湿退黄兼解表治之。
林利城：患太阳伤寒，有恶寒发热等表证，同时有湿热郁闭于里，属于表里同病。湿热郁闭于内，不能从汗出而解，必然发黄，茵陈蒿汤无解表之功，故而选择麻黄连轺赤小豆汤，解表兼清湿热。
陈青：麻黄连轺赤小豆汤以麻黄、杏仁、生姜，宣散表邪，以解阳郁之热，兼宣肺利水湿之气。赤小豆清热利湿，兼以活血，善治瘀热。生梓白皮苦寒，亦能清热利湿，若无此药，可用桑白皮或茵陈代。连轺即连翘根，亦可用连翘代，可清透邪热之结。甘草、大枣健脾和中，以顾后天之本。潦水即地上所积雨水，古人称“无根之水”，因其无根味薄，故不助湿气。
陈青：
茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤，被称为阳明湿热发黄三方证，三方证以身目黄，黄色鲜明如橘子色，小便黄而不利等为共同特征。
茵陈蒿汤证湿热并重，兼有腑气壅滞，为湿热发黄的重症，可伴见发热，汗出不畅，腹满、便秘，舌红苔黄腻等，故以清、利见长的菌陈汤为治；
栀子柏皮汤证是热重于湿，为湿热发黄证之稍轻者可伴见口渴、舌红苔黄燥等，故以清泄里热为主，兼以祛湿的子柏皮汤为治。
麻黄连翘赤小豆汤证则是湿热发黄兼有风寒郁表，更见发热恶寒无汗，或身痒，多见于湿热发黄早期，故以清利湿热兼解表散邪的麻黄连赤小豆汤为治。
陈青：260，261，262介绍了阳明湿热发黃的三种证治，即湿热偏结于里，见内实腹满、不大便者，用茵陈蒿汤；偏结于表，兼见寒热，身疼等表证者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热在胆三焦，不表不里，只见身黄发热者，用栀子蘖皮汤。
根据讨论的进程，我们从开始到现在，已经讨论完了阳明，那下一步，我们将进入少阳的讨论中，谢谢大家今晚的踊跃发言，那今晚的条文讨论暂告一段落，下次再相聚于少阳病篇，谢谢大家。