[STROKE] 缺血性脑卒中/TIA患者双抗 vs. 阿司匹林治疗：随机对照试验Meta分析

缺血性脑卒中是神经内、外科常见的疾病。短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）或轻微缺血性脑卒中患者面临复发血栓的风险。阿司匹林在预防脑卒中复发和减轻复发性脑卒中严重程度方面的有效性和安全性已得到充分证实。尽管阿司匹林与P2Y12抑制剂联合的双重抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT) 已成为急性冠脉综合征患者抗血栓治疗的基石，但这种方案在缺血性脑卒中或TIA患者中的作用尚未确定。来自美国Northshore大学的Bhatia博士等通过Meta分析比较了阿司匹林联合P2Y12抑制剂与单用阿司匹林在预防轻度缺血性脑卒中或高危TIA患者脑卒中复发方面的安全性和有效性，并将其结果发表在2021年6月的Stroke杂志上。

PMID: 33902301

DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.033033

研究背景和目的

抗血小板治疗是TIA或缺血性脑卒中后血栓形成事件的关键。尽管阿司匹林的作用已得到公认，但越来越多的证据表明短期DAPT在预防脑卒中复发方面有潜在优势。

研究方法

对随机对照试验进行了系统评价和研究水平荟萃分析，比较了早期开始的短期DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂长达3个月）与单独使用阿司匹林在急性脑卒中或TIA患者的临床结果。主要疗效结局是脑卒中复发的风险；主要安全性结局是大出血的发生率。研究的次要结局是任何缺血性卒脑中、出血性脑卒中、主要不良心血管事件和全因死亡的风险。使用随机效应模型计算集合风险比（pooled risk ratios, PRs)和可信区间（CIs）。

本研究主要英文缩写

研究结果

共纳入4项试验，包含21459名患者。与单独使用阿司匹林相比，DAPT的脑卒中复发风险较低（RR，0.76 [95% CI，0.68–0.83]；P<0.001；I²=0%），但发生大出血事件的风险较高（RR，2.22[95% CI，1.14–4.34]，P=0.02，I²=46.5%）。接受DAPT的患者发生主要不良心血管事件（RR，0.76 [95% CI，0.69–0.84]，P<0.001，I²=0%）和复发性缺血事件（RR，0.74 [95% CI，0.67– 0.82]，P<0.001，I²=0%）风险较低。

Table. 研究设计、治疗方案，以及纳入研究的临床试验患者基线特征。

Figure 1. 集合风险比（pooled risk ratios, PRs)和95%可信区间（CIs）。

Figure 2. 集合风险比（pooled risk ratios, PRs)和95%可信区间（CIs）。

研究结论

与单独使用阿司匹林相比，高危TIA或轻中度缺血性脑卒中患者24小时内接受短期DAPT可降低脑卒中复发风险，但也会增加脑出血风险。

讨论

本Meta分析共纳入4项试验。FASTER试验是第一项比较早期DAPT（阿司匹林和氯吡格雷）与阿司匹林单药治疗在轻度脑卒中或TIA患者疗效的研究。在该试验中，DAPT组的患者在90天随访时以症状性出血的增加为代价减少了复发性脑卒中的数量，但结果没有统计学意义。在获得FASTER试验的初步结果后，两项大规模多中心研究确定了阿司匹林和氯吡格雷联合用于预防轻度脑卒中或高危TIA（ABCD2 评分≥4）复发性脑卒中的有效性和安全性：CHANCE 和 POINT试验。

CHANCE试验是一项在中国进行的多中心试验。随机分配到 DAPT 组的患者接受阿司匹林和氯吡格雷组合治疗 21 天。DAPT患者的脑卒中复发和主要不良心血管事件显着减少，重度或中度出血风险无显着差异。

POINT试验是一项跨国试验，在症状出现 12 小时内对患者进行随机分组，并在 DAPT 组中持续服用阿司匹林和氯吡格雷90天。尽管DAPT在预防复发性缺血性脑卒中方面证明优于阿司匹林单药治疗，但大出血和小出血的风险显着增加。对按不同时间点分层的治疗效果的二次分析表明，阿司匹林和氯吡格雷的组合在最初的 7 至 30 天内显着降低了缺血事件的发生率，而在开始治疗后的 8 至 90 天内出血风险显着增加。CHANCE 中低出血事件的可能原因包括较短的 DAPT 持续时间（CHANCE 为 21 天，POINT 为 90 天）和 CYP2C19 基因多态性在亚洲人群中的普遍性增加导致抗血小板作用降低。

替格瑞洛（Ticagrelor，又称替卡格雷）是 P2Y12 抑制剂的直接拮抗剂，与氯吡格雷相比具有更持续和更有效的抗血小板作用。THALES试验测试了在阿司匹林单药治疗中加入替格瑞洛预防脑卒中复发的疗效。接受 DAPT 的患者中风复发率或全因死亡率较低。尽管出血事件很少发生，但与阿司匹林单药治疗相比，接受 DAPT 的患者由于颅内出血或致命出血的增加而导致中度至重度出血的风险增加。

总之，在轻度脑卒中或高危TIA患者中，至少21天的短期DAPT可显著减少复发性脑卒中，尽管大出血风险会显着增加。当前数据不足以表明一种P2Y12药物优于另一种。正在进行的比较不同DAPT策略的CHANCE-2试验可能会提供进一步的答案。

本荟萃分析存在以下不足：大出血定义、所用药物剂量差异、随访时间长短等可能导致与大出血主要安全性结局相关的中度异质性。即使在调整了DAPT的随访期和持续时间后，仍有残留的异质性。由于缺乏患者层面的数据，我们也无法调查背景疗法对主要疗效和安全性终点的影响。所有试验都纳入了轻度脑卒中或高危TIA患者，因此本荟萃分析结果不适用于中度至重度脑卒中、低危TIA、推定的心源性卒中以及接受抗凝或静脉溶栓治疗的患者。