咳嗽久治不愈，基层医生如何辩证施治？看国医大师医案分享
国医大师裘沛然擅治疑难杂症，其在治疗咳喘病方面具有丰富的临床经验。本文主要介绍裘沛然有关治疗咳喘病的诊疗方案及临床经验。
病因病机
裘沛然认为所谓咳喘病，即指以喘息、咳嗽为主症的疾病，并多兼有咯痰、胸闷，或恶寒发热，或心悸浮肿，或腰膝酸软等症候。而以喘咳为主证的疾病大多与肺息息相关，临床上主要见于慢性支气管炎、喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气肿以及肺源性心脏病等。
喘咳之病，不离乎肺肺为五脏之华盖，主一身之气，职司呼吸。肺赖肃降以吸入天之清气，靠宣发以呼出体内浊气。宣发与肃降是相反相成的两个环节，也是呼吸交替、纳清吐浊的表现，因此，肺气不宣和肺失肃降可以彼此影响。若呼吸失司，气无所主，则逆而上行，发为喘咳；若肺失肃降，通调水道受阻，则呼吸不利，水液不化，浊质内生，阻塞气道，痰气相搏，遂发喘咳；或寒邪束肺，肺气失宣，气机郁闭，则呛咳喘促。《景岳全书》说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。”这里所说的标本，乃指所病脏腑之先后而言，其所言之咳，即涵盖喘与咳，所以可认为喘咳之病皆以肺为主。即所谓喘咳之变，不离乎肺。
《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”裘沛然强调，辨析咳喘之病因病机，须从整体观出发，虽然咳喘之变，总体以肺为主，然而并不止于肺，五脏六腑皆令人喘咳。在《素问》中阐述了肺之本脏之咳，“五藏之久咳，乃移于六腑”，有胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳。说明其他脏腑受邪，皆可影响到肺而发生喘咳。临床诊治喘咳，既不离乎肺，又不止于肺。
外邪引动伏饮 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“膈上病痰，满喘咳吐……必有伏饮。”裘沛然认为，外感风寒之喘咳，经治而乏效者，其病机多为外邪引动伏饮。饮为阴邪，性多属寒。若外感风寒之邪，多易引动阴寒之伏饮，导致痰饮壅盛，郁阻气道，肺气上逆则喘咳不已；而外邪入里又易化热，外邪引动伏饮，导致寒邪与痰热胶结，壅阻于肺，则喘咳日久缠绵难愈。凡素有伏饮宿痰者，又复中风寒之邪，此乃里外相合为病而喘咳作矣，其病机关键是“痰”与“气”，痰滞气道则为咳为喘，肺气塞满亦致咳致喘。
阴虚湿痰内盛 喘咳之病，其内伤之因多与饮食不节有关，或过食生冷，或恣嗜醇甘肥腻，导致脾虚失运，不能运化水谷精微而酿湿生痰，痰湿内蕴，郁滞于肺，壅塞肺气，影响气机出入，遂为喘咳而作。在老年人群中，喘咳长期发作者为数不少，其因多为肺虚气逆而咳，肾虚纳气无权而喘。裘沛然认为，肺阴与肾阴为相互滋生、相互依存的关系。肺主吸气，肾主纳气，肺阴充足，金能生水，则肾阴亦充；肾阴亏虚则不能上滋肺金。肺肾阴虚，则吸清吐浊不利，纳气归肾无权，则气机逆乱，气之上逆则咳喘不止。
阳虚水泛凌肺 凡六淫所伤，外邪久恋，喘咳之病变多由实转虚，使肺脾肾三脏受损而亏虚。脾主运化，脾失健运则水谷精微转化为痰湿；肺主通调水道，水液不得传输而化为痰浊；肾主水，水失其制则上泛为痰饮。痰湿、痰浊、痰饮蕴蓄于肺均可致喘咳不已。咳喘之病变由肺累及脾、肾、心等脏。喘咳之病迁延日久，阳气虚衰，不能化气行水，导致水饮稽留，上凌于肺，加剧咳喘。如脾阳不足，谷不化精，精反化水，水饮泛滥，凌心射肺；肾阳不足，气化失职，水液停留，上凌于肺，则加剧喘促；心阳不振，神气衰败，精神消索，心脉痹阻则心悸不宁、咳喘不已。
肺肾气阴两亏 肺主气而司呼吸，肺气不足则呼吸失司。其病因病机多为平素劳倦汗出，触冒外邪，邪气久羁，煎灼真阴；久病邪正相争，血气受戕；或痰热久恋，或水饮内停，或频感邪气，皆能引肺气、肺阴之不足从而引发喘促、咳嗽。肺为气之主，肾为气之根。如房劳伤肾，或久病及肾，肾虚摄纳无权，则呼多吸少，动则喘急。而高年之体气血不足，肺失濡养，肾精亏虚，则水液运化失常，导致湿痰蕴积，郁滞于肺。使咳嗽咯痰频作，又见喘促不息。又肾主水，主命门之火，火衰不能暖土，水失其制，则上泛为痰饮，壅阻气道，遂发为喘咳之痰。
治则方药
外感引动伏饮 散邪、化饮、调肺气，用小青龙汤变法。方药组成：麻黄12g，桂枝12g，细辛6g，干姜9g，龙胆草9g，黄芩15g，甘草6g，五味子6g（或诃子12g），桃仁12g，杏仁12g，制半夏15g，紫菀12g，前胡12g，枳壳12g（或枳实12g）等。方解：方中麻、桂配伍疏解表邪；细辛既能表散风寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，与五味子配伍一散一收，既能收敛耗散之肺气，又不致碍邪；干姜为温化寒饮之良药，“同五味则通肺气而治寒嗽”；龙胆草、黄芩苦寒，降肺气清痰热，与细辛、干姜相伍，寒温并用，相辅相成，对慢支寒热兼夹之证颇为的对；甘草一味，为止咳良药；枳壳（实）利气宽胸，宗古训“治痰先理气”是也。全方清肺温化合用，辛散与酸收并投，化痰与理气兼顾，切合慢支的病机。主要加减：气喘较剧，加葶苈子12g，白芥子9g，苏子12g；痰多加竹沥20mL，南星12g；气虚加党参18g，黄芪20g；肾虚加补骨脂15g，巴戟天15g等。
阴虚湿痰内盛 滋肺肾之阴、化痰湿，用金水六君煎化裁。方药组成：制半夏15g，陈皮9g，云茯苓12g，当归15g，生熟地（各）15g，前胡12g，百部12g，甘草6g等。方解：此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽呕恶多痰，喘急等症”。方中生熟地、当归滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，佐以前胡、百部利肺止咳，标本兼治，寓意深刻。主要加减：痰湿盛而气机停滞见胸闷不快者，加白芥子9g，枳壳9g；大便不实者加山药15g，白术12g；咳嗽不愈，加细辛6g，紫菀12g；兼表邪寒热者，加柴胡12g；肺热者，加黄芩15g，鱼腥草20g等。
阳虚水泛凌肺 温阳、化气、利水，用真武汤加减。方药组成：熟附子6g，干姜6g，猪苓12g，茯苓12g，白术15g，白芍12g，葶苈子9g，细辛6g，麻黄6g，五味子6g，黄芪15g，桃仁12g，杏仁12g，大枣9g等。上方由真武汤、葶苈大枣泻肺汤、麻黄附子细辛汤三方组成。真武汤为镇水良方，方中生姜易干姜，意在配合附子振奋脾肾心阳，促进气化水饮；干姜与细辛、五味子相配伍，有蠲饮、敛肺、止咳之功。葶苈大枣，泻肺气壅闭，以消痰饮。麻黄附子细辛汤，外散表寒，内温少阴虚寒，有助于水液气化。黄芪一味，大补肺气，令“大气一转，其气乃散”。桃仁活血化瘀，合杏仁共化痰浊。全方补气温阳、化饮利水、降逆平喘，对慢支后期伴有慢性心衰者有很好疗效。主要加减：气虚甚，加党参15g；瘀阻明显加丹参15g，红花6g；寒痰留滞，郁而化热，加黄芩15g、生石膏20g、桑白皮12g；肾不纳气，加补骨脂15g、沉香3g；心阳不振，加桂枝9g等。
肺肾气阴亏虚 补肺气、滋肾阴，用参蛤散合六味地黄汤加减。方药组成：党参18g，蛤蚧粉3g，熟地15g，山药15g，山茱萸12g，茯苓12g，五味子6g，黄芪15g，北沙参12g，甘草6g等。方解：党参、黄芪、甘草补肺气；熟地、沙参、山茱萸、山药补肺肾之阴；五味子敛肺气、纳肾气；蛤蚧助肾阳、益精血、补肺气、定喘嗽。主要加减：气虚甚，加太子参15g；阴虚甚加麦冬12g，玉竹12g；瘀阻加丹参15g，红花6g；有痰加川贝9g，瓜蒌皮15g；热甚加黄芩15g，桑白皮12g；肾不纳气，加补骨脂15g，沉香3g；干咳加诃子肉12g，细辛6g等。
典型医案
案一 陆某，男，66岁。1988年10月15日初诊。诉咳嗽持续年余。去年入秋因感冒引起咳嗽，经外院中西药反复治疗，咳嗽未瘥，已有1年余。刻下：咳嗽阵作，痰颇多，痰色白、质黏稠，并伴胸闷、气促、心悸，夜间平卧则咳嗽加剧，胃纳尚可，大便亦调。舌苔薄白腻、舌质红，脉细数带滑。听诊：心律齐，心率110次/分钟。两肺呼吸音粗糙，偶尔闻及哮鸣音。
辨证：肺肾阴亏，痰饮内盛。
治则：滋养肺肾，佐以化痰止咳。
方剂：投景岳金水六君煎治之。
药物组成：熟地黄45g，全当归20g，白茯苓15g，广陈皮9g，炙甘草15g，制半夏15g。7剂。水煎服。
服药7剂后，咳嗽、气急、胸部满闷均有显著改善，夜间已能平卧，心悸较平（90次/分钟），夜半喉中有痰鸣声，咯之欠利，时有泛恶，口渴喜饮，继服上药加淡干姜6g，小川连3g，西潞党15g。再服7剂，上述诸症均瘥。
按慢性支气管炎患者中，老年人为数甚多，俗称“老慢支”。对这类病者，在采用常规方药不效的情况下，裘沛然采用景岳金水六君煎化裁，作为“法外之法”，常能收到意外疗效。此方原治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚血气不足，外受风寒咳嗽，呕恶多痰，喘急等证”，云其有“神效”。但陈修园在《景岳新方砭》中，曾对此方中甘柔滋腻的当归、熟地黄与燥湿化痰的二陈汤配伍作过激烈抨击。裘沛然在长期临床躬身实践中体会到此方对久咳久喘或老年肺肾虚弱、痰湿内盛者，颇为适宜。金水六君煎中用熟地黄、当归滋养阴血治其本，二陈汤化饮除痰治其标，标本兼治，寓意深刻。临床具体应用时还应随机加减，如痰湿盛而气机停滞见胸胁不快者，加白芥子、枳壳；大便不实者，加山药、白术；咳嗽不愈，加细辛、前胡；兼表邪寒热者，加柴胡；肺热者，加黄芩、鱼腥草等。
案二 林某，女，42岁。1992年7月12日初诊。诉咳喘30余年，近又发作，加重1周。幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年，发作大多在秋季，近3年来，发作越发频繁。1周来咳喘气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干罗音，下肢无浮肿，颈静脉不怒张。舌稍胖、苔薄白，脉细。
诊断：喘息型支气管炎。
辨证：痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。
治则：辛开苦降、寒热并调、补泻兼施。
方药：拟小青龙汤加减。净麻黄15g，桂枝15g，干姜15g，细辛12g，黄芩30g，龙胆草12g，生地黄30g，生甘草20g，黄芪30g，桃仁、杏仁各15g，诃子肉12g。7剂。
药后诸症好转减轻。
按慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”，治疗之法主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法，仲景早有“当以温药和之”的明训；治气之法，《顾氏医镜》有“一曰补气，二曰降气，三曰破气”的记载。裘沛然根据上述认识，主张辛温蠲饮、苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍，独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表，化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪，辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁此药对，止咳化痰，以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。
案三 谢某，男，59岁。1970年2月23日初诊。诉咳嗽气促1周。哮喘反复发作已有2年余，近1周来咳嗽气逆，哮吼痰鸣，咳甚则痰中带血，痰多呈稀薄，服抗生素及氨茶碱疗效不明显。舌苔薄腻，脉濡滑。
诊断：（脾肾阳虚，表邪引动内饮型）咳喘。
辨证：脾肾阳虚，不运精微，水湿逗留；又感表邪，引动内饮，上迫于肺，肺气不降，发为咳喘。
治则：化痰止咳，肃肺平喘。
方药：淡黄芩12g，葶苈子9g，北细辛3g，天竺子12g，川贝粉（分吞）3g，净麻黄9g，大生地30g，炙百部12g，炙紫菀9g，生甘草9g，嫩白前9g。3剂。
服药后：咳嗽大减，痰中夹血已止，哮喘减轻，仍服上方10剂，夜间已能平卧，但喉中仍可闻及痰鸣音。方药：龙胆草9g，诃子肉12g，天竺子12g，生百部12g，淡黄芩15g，大熟地24g，净麻黄9g，淡干姜9g，炙兜铃9g，生甘草3g。3剂。服药后，哮喘基本已平，咳嗽白天不显，夜间咳嗽偶见，仍服第二方7剂，咳消、痰去而喘平。
按方中黄芩为主药，有清热泻火解毒的作用，常和黄连、黄柏、栀子等配伍。黄芩苦寒之性，能清肺胃、肝胆、大肠的湿热，可以用来治疗湿温或者暑湿初起，表现为身热不杨，胸脘痞闷，舌苔黄腻等症；亦可治疗湿热中阻，痞满呕吐以及湿热泻痢、湿热黄疸等病症。黄芩主入肺经，可以清肺热，为治疗肺热咳嗽的重要药物。此外，黄芩还能请气分实热，并有退热的功效，可用用来治疗外感热病，邪郁于内耳导致的高热烦渴、尿赤便秘等症。黄芩水煎剂醇沉液、黄芩苷、黄芩总黄酮等有明显的解热作用。葶苈子性味苦、辛、寒，入肺、膀胱经，具有泻肺平喘、利水消肿的功效，临床常用于痰涎壅滞、咳嗽喘息等。比如葶苈大枣泻肺汤，治疗咳喘痰多、喘息不得卧、面目浮肿，可重用葶苈子。北细辛性辛,温,有小毒，具有解表散寒，祛风止痒，通窍，温肺化饮的功效。天竺子敛肺镇咳，用于久咳气喘、百日咳等。川贝粉、麻黄、百部、炙紫菀、生甘草、白前，具有很好的泻肺降气的作用，还可以下痰止嗽。
裘沛然认为临证首要问题在于抓主要矛盾，解决主要矛盾之后，纷繁病症自会迎刃而解。
来源：上海中医药大学裘沛然名师工作室
作者：王庆其、李孝刚、邹纯朴、梁尚华、王少墨、裘世轲
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