跟诊心得 060 | 带状疱疹继发脊髓炎

6月17日

贾海忠教授亲传弟子

跟诊心得

选录编号：060

笔记作者：张东明

记录日期：2021-05-28

病历记录

[基础信息] 

患者  男  67岁  初诊

[病例记录：2021-05-28初诊]

Ø 主诉及症状：

（1）下半身、右臂，麻木、刺痛、灼烧痛。

（2）行走困难

（3）大便干，大便次数减少

（4）血糖升高，5年

Ø 现病史：

一年前，胸背部患带状疱疹，皮肤疼痛。之后，疱疹蔓延右臂、躯干，再到下肢，皮肤麻木疼痛、烧灼感，行走困难。

随后出现下半身瘫痪、小便失禁，又过2个月后才逐渐恢复行走能力。

Ø 中医四诊：

脉弦迟，苔厚腻

Ø 诊断

带状疱疹继发性脊髓炎

[治疗方案1， 2021年05月28日]

桑寄生30g 当归10g白芍10g山萸肉30g

五味子15g 石斛30g  肉苁蓉20g 盐巴戟天15g

黑顺片10g 肉桂15g   石菖蒲15g 茯苓15g

熟地黄50g 葛根60g 麻黄15g  炙甘草30g

黄芪30g 牛膝30g 制马钱子0.6g（冲服）

14剂，每日一剂，每剂2次，每次200ml，早晚饭后半小时服用。

制马钱子粉0.3g/次，每日服用2次。

处方：地黄饮子、葛根汤

师父按语

[病情分析]

这是个什么病呢？是带状疱疹病毒感染后影响到脊髓，形成的脊髓炎。这么广泛的、继发的病毒感染的脊髓炎，治疗起来是很麻烦的，因为神经细胞一损伤，它的自我修复能力是极差的，人体内再生能力最差的就是神经组织，要想让它恢复，必须先祛除伏邪。这个伏邪不去，它就不好恢复。

那么脊髓炎的病因是什么呢？不好判断。他在春天发病，实际上还是感受了风寒，是风寒造成督脉的损伤，也就是风寒气伤卫了，还是要按照这个来处理。

督脉的损伤，我们说是伤了卫脉，风邪最容易损伤卫脉，那祛风邪的代表方就是桂枝加葛根汤。还有补卫气、通卫气、散风寒的药：麻黄，也要用上，麻黄通卫气的效果是很好的。

另外，麻黄和马钱子合起来，可以使整个神经系统的功能保持一个良好的状态，就是最好的配伍，一个作用于脊髓，一个作用于大脑。

补卫气还要补肾，《黄帝内经》中讲：“卫出下焦”，补卫气要从这儿开始。

对这个病要认识清楚，不能听到带状疱疹后遗疼痛就按带状疱疹来治，当然，按它治也可能暂时有效，但并不代表你的诊断就是对的。按照中西医结合的角度和我们慈方中医的理论体系来分析它，就不觉得有难度，不再那么模糊，是很清晰的。

它的表现是阶段性的、持续加重的状态，上面没有影响呼吸，属横断性的损伤，出现了贯通性的炎症，所以瘫痪出现了，大小便失禁出现了，病毒感染是肯定的。

这个病在中医里面就是《金匮要略》里的风痱，四肢不能收引。相当于西医的格林-巴利综合症 (一种急性感染性多发性神经炎)。

相关知识拓展

[地黄饮子]

地黄饮子，中医方剂名，别名地黄饮。为补益剂，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰之功效。主治下元虚衰，痰浊上泛之喑痱证。舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉细弱。

临床常用于治疗晚期高血压病、脑动脉硬化、中风后遗症、脊髓炎等慢性疾病过程中出现的阴阳两虚者。

方义

“喑痱”是由于下元虚衰，阴阳两亏，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致。“喑”是指舌强不能言语，“痱”是指足废不能行走。肾藏精主骨，下元虚衰，包括肾之阴阳两虚，致使筋骨失养，故见筋骨痿软无力，甚则足废不能用；足少阴肾脉夹舌本，肾虚则精气不能上承，痰浊随虚阳上泛堵塞窍道，故舌强而不能言；阴虚内热，故口干不欲饮，虚阳上浮，故面赤；肾阳亏虚，不能温煦于下，故足冷；脉沉细数是阴阳两虚之象。此类病证常见年老及重病之后，治宜补养下元为主，摄纳浮阳，佐以开窍化痰。方用熟地黄、山茱萸滋补肾阴，肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，四味共为君药。配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归原；石斛、麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以济火，均为臣药。石菖蒲与远志、茯苓合用，是开窍化痰，交通心肾的常用组合，是为佐药。姜、枣和中调药，功兼佐使。

[脊髓炎]

脊髓炎是由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、寄生虫、原虫、支原体等病原体感染引起，或由感染所致的脊髓灰质或(和)白质的炎性病变，以下肢体瘫痪、感觉障碍和植物神经功能障碍为其临床特征。髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应，其病因尚不明确。

急性横贯性脊髓炎的临床表现是病变水平以下感觉、运动与大小便功能障碍。常见的病变位于胸段脊髓，造成两下肢瘫痪，下半身感觉消失；如果炎症上升累及颈段脊髓则可引起四肢伴胸廓呼吸肌的瘫痪，甚至危及生命。

检查：

1.血常规检查。2.脑脊液检查。3.病原学的依据。4.胸片检查、核磁检查、CT检查。

诊断：

1.进展性脊髓型感觉、运动、自主神经功能障碍；

2.双侧的症状或体征（不一定对称）；

3.明确的感觉平面；

4.影像学除外压迫性病变（MRI或脊髓造影；如条件不具备可行CT检查）；

5.提示脊髓炎症的表现，脑脊液淋巴细胞增高、IgG合成率升高或增强扫描可见强化；如果初期无上述表现，可在第2～7天复查MRI及腰穿；

6.起病后4小时到21天内达到高峰。

治疗：

1.一般治疗：

①急性期应卧床休息、给予富含热量和维生素的饮食。或给予ATP、辅酶A、腺苷、胞二磷胆碱等药物，以促进神经功能的恢复。少量多次输注健康人新鲜血浆也有助于提高患者的免疫功能，有益于预防感染和恢复。

②勤翻身，保持皮肤清洁、干燥，注意按摩受压部位，防止压疮的发生。

③尿潴留严重者需导尿，可留置无菌导尿管，每3～4小时放尿1次，以防膀胱挛缩。留置导尿期间要注意预防泌尿系感染。对排便困难者，应及时清洁灌肠，或选用缓泻剂。

2.其他治疗。不同脊髓炎治疗方法不同。一般为抗感染治疗和免疫治疗。

预后：

预后取决于急性脊髓炎损害程度、病变范围及并发症情况。如无严重并发症，多于3～6个月内基本恢复。完全性截瘫6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显示髓内广泛信号改变、病变范围累及脊髓节段多且弥漫者预后不良。合并泌尿系感染、压疮、肺部感染者常影响恢复，遗留后遗症。急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎预后差，短期内可死于呼吸循环衰竭。

[带状疱疹]

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。

中医称为缠腰火龙、缠腰火丹、缠腰蛇丹。民间俗称蜘蛛疮，亦名蛇串疮、火带疮、蛇缠疮、蛇丹等。发病前局部皮肤往往先有感觉过敏或神经痛，伴有轻度发热、全身不适、食欲不振等前驱症状，亦可无前驱症状而突然发病。患部先发生潮红斑，继而其上出现多数成群簇集的粟粒至绿豆大的丘疱疹，迅速变为水疱，水疱透明澄清，疱壁紧张发亮，疱周有红晕。数群水疱常沿皮神经排列呈带状，各群水疱间皮肤正常。10余日后水疱吸收干涸、结痂。愈后留有暂时性淡红色斑或色素沉着，不留疤痕。亦可因疱膜破溃形成糜烂，甚至坏死或继发化脓感染。全病程约2～3周。西医学对带状疱疹的治疗原则为抗病毒、消炎止痛和防止继发感染。

[风痱]

·“痱”与“废”同义。指中风后出现偏瘫。

·病证名。四肢废而不用的疾患。

《金匮要略·中风历节病》：“中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。

古今录验西州续命汤。疗中风痱。身体不自收。口不能语。冒昧不识人。不知痛处。但拘急中外皆痛。不得转侧。悉主之方。

麻黄（六两去节） 石膏（四两碎绵裹） 桂心 当归 甘草（炙各二两） 芎 干姜黄芩（各一两） 杏仁（四十枚去皮尖两仁）

上九味切。以水一斗九升。先煮麻黄再沸。吹去沫。后下诸药。煮取四升。初服一升。

[喑痱]

治疗喑痱最著名的方剂是地黄饮子，地黄饮子出自刘河间的《宣明论方》。《宣明论方》卷二地黄饮子条：“瘖痱证主肾虚，出《素问·脉解论》。内夺则厥，舌瘖不能言，二足废，不为用。肾脉虚弱，其气厥不至，舌不仁。经云：瘖痱，足不履用，声音不出者。地黄饮子主之：治瘖痱，肾虚弱厥逆，语声不出，足废不用。

[格林巴利综合征]

格林巴利综合征，是以周围神经和神经根的脱髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身免疫性周围神经病，经典型的GBS称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP），临床表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪。具体临床表现为

1.运动障碍：四肢驰缓性瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经， 肌张力低下，近端常较远端重。通常在数日至2周内病情发展至高峰。病情危重者在1-2日内迅速加重，出现四肢完全性瘫、呼吸肌和吞咽肌麻痹，呼吸困难、吞咽障碍，危及生命。

2.感觉障碍：一般较运动障碍轻，但常见肢体感觉异常如木、刺痛感、烧灼感等，可先于瘫痪或同时出现，约30%的患者有肌肉痛。感觉确实较少见，呈手套袜子形分布。振动觉和关节运动觉通常保存

3.反射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。

4.植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓，可能是交感神经受刺激的结果。少数患者初期可有短期尿潴留，可由于支配膀胱的植物神经功能暂时失调或支配外扩约肌的脊神经受损所致;大便常秘结；部分患者可出现血压不稳、心动过速等。

5.颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液吸收有关。

涉及慈方医学体系课程内容

《神经系统疾病诊治》

个人心得（供大家参考）

对疾病的分析，要学好老师创立的慈方中医“神机—气立”的解析思维，才能对疾病的发生、发展有清晰的认识。

要学习和研究西医对人体系统、科学的理论知识，对中医而言，是积极的补充和丰富，中西医融会贯通，对指导治疗更有意义。

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编辑：都亚军，张楠；校对：王春雨、赵翘楚、付灵韵、张楠。