⊙口述：周仲瑛
⊙整理：金路襄
⊙编辑：一墨
内科疑难急症涉及面广，互有关联，应对迥异，兹举其要。一、怪病出奇绍：怪病指临床表现怪异，辨病查无明确诊断，辨证难下定论，治疗定向难准，常规治疗少效的病症。
回顾江苏省中医院开设病房之初，住院患者徐某，症见周身皮肤黑暗，骨节疼痛，恶寒怕冷，姑称之为黑变病，治以温肾扶阳，通阳破阴，亦无改善。无法治疗，试用黑锡丹，每服3克，数日后，症情迅即减轻，2年后复发仍用黑锡丹控制。后又发，再来求医，又取药一次，最后因无货供应，停诊。又曾用黑锡丹治疗耳鸣耳聋两例，经清肝泻火，滋肾养肝无效，审其为真阳亏虚，火不归元，浮越于上，药后听力复常。以上两个病证虽异，治疗却同，该方源于《太平惠民和剂局方》，原治喘脱危证，显示了中医审证求机，异病同治的特色，启发了现今研究金石类药治病的门径。二、重病出狠绍：“温病下不厌早”是温病学家的经验。笔者在救治出血热（疫斑热）时，在发热期就用寓下于清、通利腑气的治法，在肾衰少尿期予泻下通瘀合剂，药后便通尿行，肾功改善，疗效显著。个别危重病人，可用大黄30~40克，芒硝15克，枳实15克，能转危为安。此法与清瘟败毒饮大中小三个剂量用法相同，说明用药的剂量轻重是关键，医者要胆大心细，因病而异。
三、危病出急绍：这类病人多为发病暴急、病势危重或慢病急变，当多治法合用，多途径给药，多剂型并举，中西医互补。1998年，我校某学生患重症肺炎住西医院，治疗35天，用多种抗生素无效，病势危在旦夕，热、痉、厥、闭、脱，五大险证俱全，用中药清热化痰，熄风止痉，开闭固脱，加服安宫牛黄丸、羚羊粉、紫雪丹、猴枣散，二诊服药4剂后病势扭转，转危为安，继以益气养阴为主善后，显示中医治疗急症的优势。
四、难病出绝绍：上个世纪六十年代，我在江苏省中医院病房收治一例支气管扩张大咯血患者。因出血量多，请西医会诊，同意转院手术，但检查已不能适应，故复回江苏省中医院，病陷绝境，相互商讨。我根据既往经验，告知可服童便，患者表态乐意接受，如法炮制取尿，服后血得以止。中医认为，童尿有滋阴降火、凉血消瘀之功，现代科学研究发现其中可以提取尿激酶，化腐朽为神奇。五、慢病须缓调：慢性病患者病多且杂，有的位居疑难病前列，如慢乙肝、肿瘤等。此类病多起病缓慢，病情反复，迁延难控，无确切疗程，疗效不稳定，久治难愈，患者多终身带病。医者切忌急功冒进，应稳中求效。祛邪不必务尽，扶正不能壅邪，长期坚持治疗，控制病情传变。治疗当以扶正为主，清养上焦，以畅心肺气血，健运中焦，以助化源，补益下焦，以培根本，正强则邪去，缓图取效。王某，男，71岁。初诊（2004-9-17）：右下肺鳞癌术后化疗已5年，经常咳嗽，持续难平。最近基本稳定，咳嗽不多，气喘，动则加重，痰白易咯，胸不闷，纳佳，大便正常，舌苔薄黄腻，质红稍裂，脉细滑。辨为热毒痰瘀阻肺，气阴两伤，肾虚不纳。
处方：南北沙参各12克，大麦冬10克，五味子5克，生黄芪20克，山萸肉10克，紫石英20克，灵芝6克，诃子肉10克，炒苏子10克，桃杏仁各10克，法夏10克，炙款冬10克，猫爪草20克，山慈菇15克，露蜂房10克，肿节风20克，炙僵蚕10克，泽漆15克，炙白前10克，白果肉7粒，核桃肉10克，白花蛇舌草20克，大熟地10克。二诊（2004-12-22）：干咳，气喘，痰不多，两足清冷，食纳知味，寐可，舌苔黄薄腻，质暗红有裂，脉细滑。初诊方加鸡血藤15克、当归9克、坎脐2条（因缺药改紫河车粉4克分吞）。三诊（2005-5-6）：近来咳嗽不显，痰黏色白，胸闷气短，舌苔中部黄，质红，脉细。胸部CT示：右下肺癌术后化疗后，与以往病灶相仿，未见明显复发及转移征象。初诊方加羊乳15克、天冬10克、当归10克、紫河车4克（研粉分吞）、漏芦12克、龙葵20克、炮山甲15克（先下）。四诊（2005-8-17）：患者自诉近来咳嗽咯痰稳定，胸不闷，气喘减轻，食纳良好，大便正常，口干，舌苔中部黄腻，质暗红，脉小滑。予初诊方加羊乳15克、当归10克、太子参12克、龙葵20克、紫河车粉4克、天冬10克。后患者长期服用原方调治，近况基本平稳，精神状态良好。本案患者右下肺鳞癌手术化疗后5年，癌毒久踞，痰瘀阻肺，肺之气阴耗损，久则肾气肾阴亦伤，构成上盛下虚，肾不纳气，气不归元之证，故见胸闷气喘，动则加重，两足清冷。治疗当从补肺益肾、降气化痰之法，方取平喘固本汤、苏子降气汤之意。药用太子参、生黄芪、灵芝、五味子、山萸肉、紫石英、诃子肉、核桃肉、紫河车粉等补肺益肾，纳气平喘；炒苏子、杏仁、法夏、炙款冬、炙白前降气化痰，止咳平喘；南北沙参、天麦冬、熟地、羊乳益气养阴；猫爪草、山慈菇、露蜂房、肿节风、炙僵蚕、泽漆、白花蛇舌草、漏芦、龙葵、桃仁、鸡血藤、炮山甲化痰软坚，散结抗癌。本案采用复法治疗，方药组合有序，扶正可以祛邪，解毒即是扶正。药证相符，四诊咳嗽咯痰不重，胸不闷，气喘减轻，患者坚持服药，前后调治3年，随访病情稳定。六、心病用心：人之所主在心，心之所主在神，若愁忧思虑，心肝气郁火结，情志异常，则由功能失调转为实质性病变。既往曾治疗一汤姓患者，面目黄染、尿黄，查黄疸指数、胆红素高， 屡次改法处方无效，停诊。2~3年后偶遇之，告之因夫妻关系不和致病，离婚后不药而愈，提示心肝气机郁结，胆汁疏泄不畅，可以导致心身疾病，真所谓解铃还须系铃人，不药为中医。七、见痰休治痰：痰有有形和无形，如从肺咳出或躯体骨节生长包块，为有形之痰；如表现多个怪异症状，精神失常，多属无形，为痰证。痰非病本，乃病之标。凡因病生痰者，治必求本，不能单纯地见痰治痰，应该审证求因施治，病本去而痰自清，如虚痰补之，实痰祛之，热痰清之，寒痰温之，湿痰燥之，燥痰润之，风痰散之，郁痰开之，食痰消之……若因痰而续发某些病证时，则应以治痰为先，不能单纯见症治症，痰去则诸症自愈。尤其是痫厥、哮喘等重病急症，痰势壅盛者更应先治其痰，以缓其急。张某，男，已婚。患者1973年曾患精神病，经精神病院治疗，服氯丙嗪、安坦等1年多病愈。近因精神刺激又复发。
初诊时斥其岳母为魔鬼，奋起吐唾，云可使其显原形，向其弟索取苹果，而又说已被坏人下毒，必欲其再购，方称忠诚。神情举止失常，言语怪异，语无伦次，多疑幻想，幻视幻觉，夜寐时好时差，咯痰质黏，量较多，大便少行，舌苔腻白，边尖红，脉弦滑数。此为心肝气火郁结，痰热内生，瘀阻神窍，心神不宁。拟疏泄郁火，清化痰热，开窍宁心。处方：醋柴胡3克，制香附10克，龙胆草6克，炒黄芩10克，白薇10克，法半夏10克，陈胆星10克，炙僵蚕10克，矾郁金10克，石菖蒲4.5克，鬼箭羽12克，紫贝齿30克（先煎）。5剂。另：礞石滚痰丸50克，每次5克，每日2次。竹沥水2匙，分2次兑入药中冲服。
二诊：药后咯痰减少，神情举止较安，言语较有伦次，但仍言多而无控制。大便日行2~3次，时干时溏，寐安，纳振，口干，舌苔薄白腻而有黏液，脉弦滑数不静，治守原议。原方去紫贝齿、黄芩，加珍珠母30克（先煎）。另加万氏牛黄清心丸1粒，每日2次。
三诊：服上药35帖，幻想已能控制，精神安静能寐，或有梦，口干，咯痰量少质粘，大便干，日行2次，舌苔黄糙腻，质红，脉细弦滑。治以清泄郁火，化痰安神。上方去矾郁金、丹参、竹沥水，加柏子仁12克、麦冬12克。四诊：药进10剂，一般尚平，近来上半日班2周，全日班1周，劳累后头晕、头顶时有掣痛，咽有痰仄感，口稍干，二便正常，舌苔薄黄，质红，脉细弦。痰火郁结已解，心肝脏阴未复，转予补益心肝以安神志。处方：川百合12克，麦冬12克，柏子仁10克，丹参12克，功劳叶10克，朱茯神12克，白薇12克，炙僵蚕10克，珍珠母30克（先煎），夏枯草10克，旱莲草10克。5剂。该患者因受精神刺激，恼怒伤肝，气郁化火，灼津成痰，痰瘀蒙阻神窍，心神不宁，发为癫狂之疾。《证治要诀》所谓“癫狂由七情所郁”，故拟疏泄郁火，清化痰热，开窍宁心为治。方中以柴胡、香附、白薇、龙胆草、黄芩疏泄肝经郁火；半夏、胆星、僵蚕、竹沥、礞石滚痰丸泻火逐痰；矾郁金、菖蒲开窍；鬼箭羽、丹参活血以祛痰瘀；紫贝齿、珍珠母安神镇心；配用万氏牛黄清心丸加强清心开窍之力。投药20剂，患者言语举止即告正常。继守原法出入加减巩固疗效。至四诊因痰火郁结渐清，心肝脏阴未复，故转予补益心肝以安神志，调理善后。八、见血休止血：血证通指出血，扩而言之，有血溢、血瘀、血虚、血实、血寒、血热之分。出血总由气火逆乱，血不循经，络脉损伤，血出于外。但气有盛衰，火有虚实，临证还当求因论治，配合清热、凉血、滋阴、补气、补血、祛寒、祛瘀等法。不能单纯见血止血，而致蓄积成瘀，瘀血所引起的出血尤须慎用，瘀血不去，新血不生，血不能止。要全面理解血虚、血瘀、出血三者的因果关系。血为气母，血虚气弱，脉道不充，血气不旺，血涩成瘀。血溢脉外，蓄积体内，形成瘀血，瘀阻经络，新血不能循其常道，又可导致或加重出血。出血耗伤气血，血虚气弱，血失统摄，血不归元，离经妄行为瘀，故治非一法。既往曾经治疗一例咯血，血色暗黑的患者，久治不愈，胸胁时有隐痛，投以血府逐瘀汤、三七粉，出血控制。另曾见一例支气管内膜结核患者，属阴虚肺燥之体，多年每到秋天即行咯血；又一例不明原因大咯血，每逢愤怒之后，气从胸部左侧上升至咽喉，面红目赤，血出量多，说明出血受内外环境影响，必须审因辨治，不能囿于一法。九、大实有羸状：邪气盛则实，精气夺则虚，虚实共处于矛盾的统一体内，此消彼长，主次不等，实中有虚，虚中有实，真假难辨。如妇女“干血痨”病，因五劳所伤，虚火久蒸，瘀滞不通，久则瘀血不去，新血难生，干血内结，阴血不能外荣，经闭不行，身体羸瘦，骨蒸潮热，肌肤甲错，面目黯黑，目眶青紫，虚中有实。治当祛瘀生新，缓中补虚，不可纯补纯攻。宗金匮意，用大黄䗪虫丸合桃红四物汤，养血活血，标本同治。十、至虚有盛候：某些慢性疾病，正虚发展到严重程度时，因虚致实，则可见邪盛的表象，掩盖虚的本质，须急则治标，但治标必须顾本。如肝脾肿大，触之有形，质硬，或见黄疸，腹胀脐突，面色青苍，形体瘦削，如“蜘蛛人”，此为土败木贼，癥积末期，属于正虚邪盛之类。本虚标实，纯攻则伤正，纯补则壅邪，当攻补兼施，或先攻后补，以缓其急，方如舟车丸、己椒苈黄丸。正虚为主者，又当“养正积自除”。
[本文来源：《中国中医药报》，由传承发展平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
