高建忠.读方用方笔记（二八）临证谈理中丸

我们上一节讲了理中丸与附子理丸的临床的应用如何来鉴别，这一节我们来讨论附子理中丸中的附子用量，用多少是最合适的？或者说，临床上我们用附子的用量一般是多少？

我们经常用着用着就忘了原方的用量到底是多大了。因此，我们有空余时间的时候，经常把原来用的方剂翻回来看看，原来方剂的出处是干什么的。假如说，我们现在给病人开的是附子理中丸，我们就应该想起来原书上，和剂局方里面的五味药是等量的。

但是，临床上，我们看到对于附子的使用，有一部分医家附子的用量是很大的，以两为单位，而有一部分医家对附子的用量是很小的，以分为单位，小到几克，多到几十克，再多到上百克。于是，一个很奇怪的问题，因为药的问题，在中医界会出现很多的争论或者说是争辩。

我们需要思考，我们该如何来看待附子这味药，该如何来使用附子这味药？毫无疑问，我们都很熟悉附子是回阳救逆的第一要药，那么它是回阳救逆的第一要药，这意味着什么呢？意味着用量不能小，如果用量小了，如何能回阳救逆呢？我们用量相对大的话，回阳救逆的力量就越大，有可能疗效会越好。

所以，中医界的附子的用量，就是这样逐渐升上去的。但是，有一点，我们在读易水学派的著作的时候发现，易水学派的各个医家对附子的使用都很慎重的。

张元素在《医学启源》里面说：“附子作用有三：去脏腑沉寒一也，补助阳气不足二也，温暖脾胃三也，然不可多用”。

附子有三个用途，是一味好药，可以用，但不可以多用。而李东垣在《脾胃论》里面提到，对于大热大寒之处益其病，当临时制宜，暂用大寒大热治法而取效，此从权也，不可以得效之故而久用之，必致难治矣。当你用了这类药，见效了，持续往下用，用下去会出问题的。而附子属于大寒大热药里面的大热药。

李东垣认为附子的使用，最好是短时间用，并且，这种使用都是没办法的办法，见了效就得审慎了，权衡一下，是应该继续用还是暂停使用或者该换别的药。而王好古在《阴证略例》里面说：“古人用附子，不得已也。”而是不得已才会用附子，而不是每个人都用附子。

三代人易水学派对使用附子都这么审慎，为什么？

易水学派的医家慎用附子，主要基于内伤病，把附子用于内伤病，这当然得慎用，他不包括外感病。附子用于内伤病，小剂的附子在于温阳，附子对应的是正气，是脏腑，而不是邪气。作用于正气，作用于脏腑，他的功效是温阳，如果是温阳，一定是小剂，少火盛气，大了会把脏腑烤焦了。

而张仲景用附子相对大，或者历代医家里面，确实有大剂量使用附子成功的医生，我们用大剂量附子的目的，主要在于祛邪，而用于祛邪，是作用于外感病的，至少是在治疗外感病的理论体系指导下才使用大剂量的附子。

如果我们附子的作用对象是邪气，那么毫无疑问，用量越大，祛邪的作用就越大，疗效就会越好。

如果我们把附子用于内伤病和用于外感病来这样认识的话，我们突然发现，明白了附子，我们会用附子了。

有人说，临床上我真的分不清这个病人是内伤病还是外感病，我该如何用附子呢？那么，至少我们应该分得清，用附子的时候是做什么？如果你为了温阳，为了扶持阳气，那附子的剂量一定是越小越好，如果说是为了祛寒邪，祛阴寒相对来说剂量大要比剂量小要好一些，见效要快一些。

也就是说使用附子的作用点是邪气，用温散阴寒，自当使用大剂，使用附子的作用点在于正气，用气温振阳气，便需使用小剂。只要这样认识，是说得通的，在临床上使用是可操作性很强的。

我们最怕的是在开药的时候，竟然不知道我的药作用于正气还是邪气，一但把这个东西混起来，这就有点理不清了。包括平常我们用白术，或者是苍术，或者是茯苓，究竟我们是作用于正气还是作用于邪气，一定要我们分清的。

不要说健脾利湿，都包括在里面，健脾作用的是脾，利湿作用的是湿，脾是脏腑，脾是正气，湿是邪气。如果你从祛湿的角度来说，剂量越大，效果越好，如果从健脾的角度来说，可不是剂量越大效果越好，因为大剂量的药下去，脾运化不了，如果太大了，会加重脾运的负担。所有的药，我们都应该这样明确，包括用方都应该这样。