左心发育不良综合征病例
医院：郑州大学第三附属医院
主任医师：吴娟
使用机型：开立 P60
患者信息：韩某，女，24岁，孕1产0，停经24周，外院检查发现胎儿心脏异常来我院会诊行心脏超声检查，其它系统未见明显异常。
孕期检查：早孕期胎儿NT检查未见异常，唐氏筛查低风险。无服用致畸药物史、无家族遗传病史。
#01
超声所见
1.宫内妊娠，单活胎，胎儿各径测值相当于孕24周，臀位，胎心率139次/分；
2.胃泡位于左侧，心脏大部分位于左侧胸腔，心尖朝左，心房、心室的相对位置及连接关系均正常；
3.四腔心切面可见，左心显著小，右心大，心尖完全由右心室构成，“十”字交叉结构存在，房间隔未见明显穿隔血流；
4.二尖瓣未见明显瓣膜启闭运动，未见升主动脉与左室相连，主动脉弓内可及逆向血流，峡部内径0.8mm，弓横部内径1.5mm，肺动脉瓣及三尖瓣活动可见；
5.未见心包积液；
6.动脉导管弓可见。
#02
胎儿超声心动图所见
图 1：四腔心切面二维超声显示左心明显小,右心明显扩大,左右心室比例失常；室间隔完整，心尖完全由右心室构成；左心室非常狭小、重度发育不良,左心室壁回声明显增强、僵硬、收缩活动低下，二尖瓣无瓣膜开闭活动，瓣环位置可见增强的纤维回声。
图2：四腔心切面彩色多普勒显示舒张期二尖瓣口未探及血流信号，而三尖瓣口血流束增大，房间隔未见明显穿隔血流。
图3：三血管气管切面二维超声显示主动脉弓明显变细,主动脉和肺动脉内径比例失常。
图4：三血管气管切面彩色多普勒显示主动脉和肺动脉血流方向相反，主动脉弓内为动脉导管逆向灌注血流。
#03
超声提示
·胎儿心内结构异常
左心发育不良综合征
#04
讨论
左心发育不良综合征(hypoplastic left heart syndrome，HLHS)是最严重的心脏疾病之一，由一系列心脏畸形组成，其特征性病变为左心-主动脉系统严重发育不良，包括主动脉瓣或二尖瓣闭锁、狭窄或发育不良，伴左室明显发育不良或完全未发育，升主动脉、主动脉弓发育不良。产前胎儿超声心动图检查可发现并诊断本病，对围生期的监测和临床处理有重要意义。
典型的HLHS包括主动脉瓣与二尖瓣严重狭窄或闭锁，左室腔呈裂隙状重度发育不良，主动脉弓严重发育不良。根据主动脉和二尖瓣是否闭锁或狭窄将HLHS分为4型：I型为主动脉瓣和二尖瓣均狭窄，II型为主动脉瓣和肺动脉瓣均闭锁，III型为主动脉瓣闭锁而二尖瓣狭窄，IV型为二尖瓣闭锁而主动脉瓣狭窄。
#05
超声诊断要点
四腔心切面：①左、右心比例表现极不对称,左心室一般非常狭小,左心室壁增厚、僵硬,右心房、右心室增大,左心房略小或正常。②二尖瓣呈狭窄或闭锁状态时,二维超声表现为二尖瓣位置增强的纤维回声,无瓣膜开闭活动或瓣膜开放受限,彩色多普勒显示二尖瓣口彩色血流变细或血流消失。频谱多普勒检查血流速度低下或无血流。③三尖瓣增大,启闭活动幅度增大,可伴反流。四腔心切面左右心室比例失常是诊断HLHS的重要线索之一，而四腔心切面又是胎儿超声筛查最基本的切面，因此应仔细观察四腔心切面上各解剖结构。
三血管气管切面:①由于主动脉瓣闭锁或重度狭窄,三血管气管平面可显示主动脉变细,主动脉和肺动脉内径比例失常。②由于主动脉血液完全由动脉导管逆向供应,彩色多普勒检查可发现主动脉和肺动脉血流方向相反。三血管气管切面可为HLHS的诊断提供更全面的信息。
#06
鉴别诊断
本病需要与不够HLHS诊断标准但左室发育不良的两种类型相鉴别：一种类型是左室长而窄，另一种类型是左室短而宽。
左室长而窄多见于主动脉缩窄、Shone症候群、卵圆孔发育异常或过小、永存左上腔静脉引流至冠状静脉窦、卵圆孔血流受限。
左室短而宽，这种类型几乎均伴发胎儿期严重主动脉瓣狭窄，常合并心内膜弹力纤维增生。
#07
遗传因素和伴发畸形
约有10%～19%的HLHS患儿伴有心外畸形或基因异常。最常见是Turner综合征，约占HLHS活产女婴的6%。其它与HLHS相关的基因异常包括13三体、18 三体、Noonan综合征、7号染色体缺失、Holt-Oram综合征、Smith-Lemli-Opitz综合征、9号染色体部分三体综合征、Jacobsen综合征等。HLHS伴发的心外畸形包括胼胝体发育不良、膈疝、十二指肠闭锁、气管食管瘘及脐膨出。绝大部分同时并发HLHS及基因异常的胎儿，也会伴发心外畸形。
#08
干预措施及预后
宫内干预有两种方式，取决于解剖结构。对出现胎儿主动脉瓣狭窄而左室尚未发育不良病例，可行宫内主动脉瓣瓣膜成形术，以增加前向血流。对于卵圆孔开放高度受限以及房间隔完整的胎儿，可进行房间隔穿孔术以及支架植入术。HLHS的新生儿，可以在出生一个星期内进行手术，五年内至少需要进行三次姑息手术。对于房间隔开放高度受限以及房间隔完整的新生儿，尽管手术条件可能并不充分，但出生后须立即进行急诊干预。Norwood手术包括主动脉弓重建、房间隔切开术、主肺动脉与主动脉相吻合以建立新主动脉。肺循环血液由主-肺动脉分流（Blalock-Taussig分流）供给，也可由Sano导管（右室-肺动脉管道）供给。
HLHS新生儿期死亡是较常见的，术前和术后都可能发生。现如今，有50%～70%的新生儿能够度过三期手术，存活到5岁，而且随着时间的推移，存活率逐渐上升。
除了死亡外，HLHS的远期并发症还包括学习障碍、注意力缺陷/多动障碍、心律失常以及心力衰竭。很多伴有Fontan循环的患者随着年龄增长会出现肝脏损伤；虽然已做了大量工作来开发替代的解决方案，但成人HLHS患者最终治疗措施仍是心脏移植。
参考文献
1.杨芳，栗河舟，宋文龄，等.CALLEN妇产科超声学（第6版），北京：人民卫生出版社，2019年6月第2版，第一篇第13章：439-447.
2. Nicky Manning, Nick Archer. Fetal pulmonary venous Doppler flow patterns in hypoplastic left heart syndrome. Heart,2008,94(11):1374-1375.
3. Peter P Roeleveld, David M Axelrod, Darren Klugman, et al. Hypoplastic left heart syndrome: from fetus to fontan. Cardiol Young，2018，28(11):1275-1288.
4. Meghan Kiley Metcalf, Jack Rychik. Outcomes in Hypoplastic Left Heart Syndrome. Pediatr Clin North Am，2020，67(5):945-962.
5.熊奕,王慧芳,吴瑛,等.胎儿心室发育不良的产前超声心动图诊断价值.中国超声医学杂志, 2005,21(3):217-219.
6.朱云晓,谢红宁,李丽娟,等.胎儿左心发育不良综合征的超声特征与染色体异常相关性研究.中国超声医学杂志,2009,25(4):420-423.