经方辨证论治治疗腰椎间盘突出症三则

作者：李林，詹红生*，陈博，石印玉 作者单位：(上海中医药大学附属曙光医院·上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海200021)
【摘要】 笔者善用经方治疗腰椎间盘突出症，知常达变, 变其法, 活其用，常获显效。可见经方之捷效,辨证之重要。
【关键词】 经方;辨证论治;腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是骨伤科常见病、多发病,好发于20~50岁的青壮年，80%～90%的患者可经保守治疗症状得到缓解甚至痊愈。笔者本着“有其证则用其药，异病同治，同病异治”的原则，不拘于一病一方，正确辨证用药，把握病机，在治疗腰椎间盘突出症时，运用经方每获良效。现介绍病案三则,供同仁参考。
1桂枝芍药知母汤案
尹某, 女, 35岁,干部。 2008-09-16来院治疗。主诉：腰痛牵涉左下肢疼痛20天。患者于20天前因受凉后出现腰部疼痛，疼痛剧烈，活动受限，并向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重。在某医院诊治:CT显示:L4/L5椎间盘突出(左侧型)，给予甘露醇脱水、地塞米松抗炎、泰勒宁镇痛、牵引等综合治疗，疼痛缓解。患者为了进一步诊治，遂来我科。刻下见：腰部疼痛，遇冷加重，伴左下肢发凉;纳差，睡眠正常，大便溏泄，3次/d，小便尚可;舌淡苔白腻，脉缓。查体：腰部向左侧侧弯;L4棘突旁有压痛，并向左下肢放射;直腿抬高试验及加强试验阳性。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证属寒湿痹，治以散寒除湿，通经止痛，拟桂枝芍药知母汤加味。桂枝15 g，白芍15 g，知母10 g，防风12 g，炒白术12 g，附子9 g，麻黄6 g，独活15 g，牛膝30 g，生姜10 g，甘草10 g 。5贴之后腰部及下肢发凉稍微有点改善，改桂枝20 g，附子15 g五帖之后腰部及下肢症状明显的得到改善，效不更方，继服20贴，上述症状全部消失。6个月随访，患者生活、工作一切正常，无复发。分析：桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉症并治第五》篇中的第8条，主治风湿历节。本案结合患者症状、舌苔脉象，中医辨证为寒湿痹，给予桂枝芍药知母汤加味，方中附子、桂枝、麻黄温经止痛;白术健脾化湿，防风祛风除湿，独活、牛膝引药下行，独活、防风合用又有祛风胜湿止泻的功效;白芍、知母制约诸药的燥性，白芍与甘草合用缓急止痛，生姜与甘草同用和胃调中。诸药合用，共奏温经散寒，祛湿止痛的功效。切中病机，病自可愈。
2四逆汤合下瘀血汤案
李某，男，55岁，工人。2009-01-05来院治疗。主诉：腰痛伴右下肢酸痛十余年，加重10 d。患者于10年前因搬重物时突然出现腰痛，疼痛难忍，不能弯腰，咳嗽、排大便时加重，并向右下肢放射。到当地医院诊治：CT显示:L4/L5椎间盘突出(右侧型)诊断为腰椎间盘突出症，给予甘露醇脱水、红花活血化淤、戴芬止痛、推拿按摩及牵引综合治疗，腰痛及右下肢疼痛等症状基本消失。自此每遇天气变化及搬重物时加重，反复发作，给予卧床休息、针灸、理疗、牵引、口服西乐葆等综合治疗而缓解。10天前患者因受凉后出现腰部疼痛，呈针刺样，昼轻夜重，咳嗽、打喷嚏时加重，并出现右下肢的放射性疼痛，患者予以口服西乐葆、理疗等治疗后，疗效欠佳，遂来我院诊治。MRI显示：L4/L5椎间盘突出(右侧型);腰椎退行性改变。刻下见：腰部疼痛，呈针刺样，感觉腰部及右下肢发凉，活动时加重，向右下肢放射;纳差、嗜睡，大便溏泄，4次/d，小便尚可;舌质紫暗、苔薄白，脉微细。查体：腰段脊柱向右轻度侧弯，腰4、腰5棘突旁有压痛，右下肢直腿抬高试验60°及加强试验阳性。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证属肾阳亏虚，瘀血内阻痹证，拟四逆汤合下淤血汤加减。附子9 g，干姜10 g，制大黄5 g，地鳖虫9 g，桃仁10 g，狗脊15 g，独活12 g，牛膝15 g，甘草10 g。5剂之后，患者腰部及下肢的疼痛、发凉，纳差、嗜睡、大便溏泄等症状有所改善。上方改附子15 g，连服10剂，患者上述症状明显得到改善，效不更方，继服20剂。上述症状基本消失，改服八味肾气丸，连服3个月巩固疗效。6个月随访，患者生活、工作正常，无复发。
分析：四逆汤出自《伤寒论》的323条，主治少阴病阴胜阳虚的四肢厥逆证;下淤血汤出自《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》的第六条，主治产后淤血内结腹痛证;八味肾气丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治第六》的十五条。本案患者纳差、嗜睡，大便溏泄;苔薄白，脉微细与少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”相似，根据“有其证用其药”的原则，故用四逆汤;下淤血汤用于妇人产后瘀血内结腹痛的证治，本案患者腰痛十余年，反复发作，久治不愈，久病怪病皆有瘀，根据中医的“异病同治”的原则，故选用下淤血汤。再结合患者的症状、舌苔脉象，辨证为肾阳亏虚，淤血内阻痹证，拟四逆汤合下淤血汤加减;其中附子、干姜温阳散寒，大黄、桃仁、地鳖虫三者合用活血化瘀，狗脊、独活、牛膝三药合用引药下行，甘草调和药性。“丸者缓也”，患者见效后，改服八味肾气丸，巩固疗效。诸药合用，共奏温肾助阳，散寒止痛，活血化瘀，使长达十余年的腰椎间盘突出症得到救治。
3柴胡桂枝汤案
王某，女，34岁，干部。2009-01-10来院治疗。主诉：反复腰腿痛2年，加重2周。2周前患者因扭腰时，突感腰部剧烈酸痛，难以忍受，伴左下肢疼痛，活动困难。CT显示： L4～L5椎间盘突出; L5～S1椎间盘膨出。在外院予以甘露醇脱水、牵引、针灸等治疗，上述症状有所好转而出院。今患者为了进一步诊治，遂来我科。刻下见：腰痛伴左下肢后侧、小腿前外侧疼痛，咳嗽时加重，伴口苦、咽干，纳差，大小便未见异常。舌淡苔薄白，脉弦细。查体：腰4、5棘突旁有压痛，左侧直腿抬高试验60°。诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证属太少合病，予以柴胡桂枝汤加味。柴胡9 g，黄芩12 g，半夏9 g，党参15 g，桂枝10 g，白芍15 g，全虫6 g，蜈蚣2条，甘草10 g，大枣10 g，生姜10 g，5剂，水煎服，1剂/d。二诊：服上方5剂后腰痛及下肢疼痛有所缓解。自感腰酸，乏力，上方加狗脊12 g，续断12 g，黄芪15 g，5剂。上述症状基本消失。二诊处方继服10剂，巩固疗效。来电告诉腰酸及下肢疼痛症状全部消失。6个月后随访无复发，工作、生活正常。
分析：柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条，主治太阳表证未解，邪犯少阳的太阳少阳合病。患者左下肢的后侧疼痛，与足太阳膀胱经的循行路线基本一致;患者的小腿外侧疼痛，与足少阳胆经的循行路线基本一致，故中医辨证为太少合病，拟柴胡桂枝汤加减。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣为小柴胡汤的组成，小柴胡汤和解少阳;桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣为桂枝汤的组成，桂枝汤祛风解肌，调和营卫;全虫与蜈蚣同用通经活络，止痛;诸药合用，共奏和解少阳，解肌祛风，通经止痛。本案采用的是六经辨证，而临床医生经常注重脏腑辨证、气血辨证、三焦辨证、卫气营血辨证。其实六经辨证对于推断病理变化、指导用药、针灸治疗等方面，均具有重要的指导作用。
4体会
腰椎间盘突出症属中医“腰痛”和“痹证”范畴，《黄帝内经·痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也 ”，“痹者，闭也，就是闭阻不通之意”。《素问·脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《类证治裁》：腰痛“闪挫痛，或跌朴损伤者，血瘀也。”由此可见，肾虚是腰椎间盘突出症的发病之本，风、寒、湿、血淤是发病之标，治疗上给予补肾、祛风、散寒、除湿、通经活络。但是，在治疗腰椎间盘突出症时，一定要具体问题具体分析，辨证施治，始终遵循张仲景所倡导的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则，做到局部与整体相结合、辨病与辨证相结合、心理疏导与用药相结合、动与静相结合的综合疗法，提高临床疗效。关于附子的问题：附子宜先前1 h，以口尝无麻为度，并与甘草同用;剂量因人而异，一般情况从小剂量开始，逐渐加大剂量为宜。
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