冬眠瘤——什么，肿瘤也冬眠？

冬眠瘤（hibernoma）这个名字很像是Hibernation（冬眠）加carcinoma（肉瘤）的组合。但事实上这种肿瘤不是肉瘤，也并非因为真正意义上的“冬眠”得名，而这样的命名更可能是因为它的生物学特性、组织学来源。

棕色脂肪组织

哺乳动物（包括人类）脂肪组织分为三种：白色脂肪(white adipocytes)、棕色脂肪(brown adipocytes)、米色脂肪（beige adipocytes）。白色脂肪主要用于保持体温及参与脂质代谢，棕色脂肪在冬眠动物及哺乳动物幼崽多见，对维持冬眠动物及幼崽体温有重要意义——棕色脂肪组织（BAT）也是冬眠瘤的主要组织学来源；当白色脂肪发生棕色化，转变成一种新型脂肪，即米色脂肪。

BAT细胞内含有大量血管和细胞内线粒体，故细胞呈棕色（或红褐色）而得名，多见于冬眠动物肩胛骨间；主要功能是通过“非寒颤性作用”产热，维持体温；通常被认为是能量的补给站，有研究认为BAT活动性与能量代谢平衡相关。其前体细胞是一种紧邻毛细血管网的梭形细胞^[1]，脂肪细胞的生成与血管关系密切，有人甚至猜想脂肪细胞是否内皮细胞来源？但目前的观点认为，这两者来源均为未分化间充质细胞，其中BAT也可直接来源于白色脂肪组织及骨骼肌。

BAT主要位于颈后、腋下、髂上、肾周、肩胛部斜方肌旁侧面；中等大小及小的棕色脂肪细胞可见于肩胛间斜方肌的旁侧面、三角肌区域及肋间。出生前，人类BAT含量随胎龄增加；而后数十年，大多数部位的BAT随着年龄增长逐渐减少；但成年期人类BAT在肾周、肾上腺周围、主动脉周围、纵隔内及颈部仍有存在。

图 人类棕色脂肪细胞

冬眠瘤的定义

冬眠瘤在20世纪初才开始逐渐被认识，首先由Grey命名^[2]。冬眠瘤，又称棕色脂肪瘤。由不同比例的棕色脂肪和白色脂肪混合构成；美国国防部部队病理学研究院（AFIP）资料显示，冬眠瘤占比少，患者主要为青壮年，男性略多见。

冬眠瘤临床表现

冬眠瘤表现为生长相对缓慢的皮下肿物，至少10%位于肌肉内，一般无痛。多数肿瘤位于棕色脂肪的正常分布处。MRI检查可见肿物内有非脂肪性间隔，这可与脂肪瘤鉴别。CT检查示冬眠瘤的组织密度介于脂肪和骨骼肌之间，并有对比增强影。病因暂未明确。

这种惰性的肿瘤，很容易让人联想到冬眠，这会不会命名者的理由之一呢？

冬眠瘤发生部位

冬眠瘤常发生于BAT正常分布区域，常见于肩胛肩区、颈部、纵隔和腋窝，也可见于大腿，腹壁、腘窝等。也有位置比较奇怪的冬眠瘤被报道，如该例56岁男性因颈部肿块、声音嘶哑、声音嘶哑就诊，术后病理回报声门上区的肿块为冬眠瘤^[3]。

冬眠瘤大体表现

大体上，表现为境界清楚的肿瘤，有完整包膜，由结缔组织间隔，呈分叶状；黄色至棕色，切面油脂感，质软、海绵状。

图 内镜下的冬眠瘤大体观

冬眠瘤镜下表现

镜下，由棕色脂肪细胞、成熟脂肪细胞、有微空泡的脂肪母细胞样细胞（microvacuolated lipoblast-like cells）组成，肿瘤内血管丰富。有微空泡的脂肪母细胞样细胞镜下少见，需要与非典型脂肪瘤（ALT）鉴别。肿瘤细胞较大，多边形，胞质丰富，内含有大量嗜伊红颗粒；胞质内有较多空泡，其间可见脂褐素；胞核小而圆，居中或偏向一侧。其中棕色脂肪细胞含大量细胞内线粒体（产热必须），使得其细胞外观呈颗粒状。细胞核异性及核分裂像少见，即使有也不应视为恶性，因为冬眠瘤毫无例外为良性病变。

组织学诊断冬眠瘤，至少镜下要见到一部分胞质颗粒状、含多个胞质空泡的棕色脂肪的细胞，周围的残余棕色脂肪组织不应诊断为冬眠瘤。在黏液样或高分化脂肪肉瘤中可能有散在的正常棕色脂肪细胞。

图 冬眠瘤镜下表现

冬眠瘤组织学分型

按照BAT的含量、小血管增生程度、间质背景的不同分为6种亚型。

　　1、颗粒状或嗜酸细胞型：含有大量棕色脂肪细胞，棕色脂肪细胞的胞质呈不同程度嗜酸性。

　　2、混合型：胞质淡染和嗜酸性的细胞混合构成。

　　3、浅染型：全部由棕色脂肪细胞构成。

　　4、脂肪瘤样亚型：在普通白色脂肪组织中有小簇状棕色脂肪细胞。常见胞质内含多个空泡的脂肪母细胞样细胞。

　　5、黏液样亚型：间质呈黏液样，罕见。

　　6、梭形细胞亚型：有梭形细胞成分、粗胶原纤维束、散在的肥大细胞和成熟脂肪组织。罕见，这种亚型是冬眠瘤和梭形细胞脂肪瘤的杂交体。

冬眠瘤免疫组化诊断及特殊染色

脂质可通过油红O或苏丹Ⅳ等染色方式识别，目前没有市场推广的脂肪组织特异性免疫组织化学标志物，但可以通过排除法鉴别，如脂肪来源肿瘤不表达CK、Desmin、MSA。肿瘤细胞不同程度表达S-100（胞质阳性），棕色脂肪也可表达血管内皮标记物CD31（膜/质阳性）。

冬眠瘤遗传学特征

遗传学特征性表现为11q13-21结构重排导致MEN1/AIP共同缺失，也可累及其他表面正常的染色体。可见杂合性和纯合性缺失。但是还没有发现对发病有重要作用的肯定证据。

冬眠瘤鉴别诊断

1、黄瘤：通常肿瘤细胞体积较小，有特征性黄瘤巨细胞，常伴炎症细胞浸润和成纤维细胞增生。

2、颗粒性肌母细胞瘤：无完整包膜，瘤细胞多排列成巢状或束状。

3、非典型脂肪瘤：可见核深染异型梭形细胞及脂肪母细胞。　

冬眠瘤治疗及预后

冬眠瘤可手术切除。局部完整切除后不复发，所有亚型的预后相同。

撰稿 | 周思（中国医学论坛报）

编辑 | 郝冉（中国医学论坛报）