脊柱畸形角度测量
冠状面Cobb角测量技术
上胸弯(Proximal Thoracic,PT)
主胸弯(Main Thoracic,MT)
胸腰弯/腰弯(Thoracolumbar/Lumbar,TL/L)
中心点(Centroids)的确认
最常用的确认椎体或椎间盘的中心点的方法是画交叉线“X”(图1),但随着椎体或椎间盘逐渐由矩形渐变为梯形，这一方法可能并不正确(图2)。
DRPro软件使用了一种新技术,可在X线片上测量帮助确认中心点。对于椎体来说，这一软件通过选择4个点来确认椎体(图3),通过这些所选点连线的中点再做第二条线，交叉点即为软件自动确认的中心点(图4)。
这一技术对梯形和矩形结构都适用，不论顶点是椎体，还是椎间盘，图中用黄点表示。
顶椎（或顶椎间盘）的确认
顶椎偏距(Apical Vertebral Translation)的测量技术
C7铅垂线(C7 Plumbline, C7PL): 从C7椎体中点垂直向下,平行于X线片片缘的直线,它描绘了头部的空间位置。
骶骨中垂线(Center Sacral Vertical Line, CSVL): 从第一骶骨(S1)的几何中心垂直向上,平行于X线片片缘的直线。它描绘了脊柱在冠状面上相对于骨盆的位置。
确认每个弯的顶点,上面(左图)显示的是当C7PL与CSVL重合时顶椎偏距的测量方法。当C7PL与CSVL不重合，即存在冠状面失衡时,胸弯(上胸弯和主胸弯)顶椎偏距的测量从C7PL算起,就像上面(右图)所示。
对于胸腰弯和腰弯,顶椎偏距的测量从CSVL算起。
当侧弯的顶点是椎间盘时,在椎间盘头尾连线的中点画一条水平线(ab),此线的中点(c)即为椎间盘的中点。顶点椎间盘偏移的测量从椎间盘的中心点到CSVL(cd)。
线A为垂直于X线片垂直线的直线,其长度为从X线片左缘到S1中点的距离(mm);线B也是垂直于X线片垂直缘的直线,其长度为从X线片左缘到C7中点的距离(mm)。
冠状面平衡：B-A=0
冠状面负平衡：B-A＜0
冠状面正平衡：B-A＞0
T1倾斜角(T1 Tilt Angle)
线A为沿T1头侧终板的直线,在T1上终板显示不清时,可选择双侧第一肋骨的顶点连线。线B为垂直于X线片垂直缘的直线,在中线处与C7PL和线A相交。
负性T1倾斜：当T1椎体右缘高时,此倾斜角定义为负值
正性T1倾斜:当T1椎体左缘高时,此倾斜角定义为正值
锁骨角(Clavicle Angle)为锁骨水平参考线(clavicle horizontal reference line ,CHRL),即触及并垂直于X线片外侧缘锁骨最高点的直线,和锁骨参考线(clavicle reference line,CRL),即触及右侧和左侧锁骨最高点的连线所成的夹角。根据约定,在左肩高时,此角度为正值,右肩高时为负值(同T1倾斜角的指向一致)。
X线片肩部高度
Radiographic shoulder height,RSH
定义为上水平参考线(superior horizontal reference line,SHRL),即经过肩部软组织影和经较高侧肩锁关节垂线的交点的水平线和下水平参考线(inferior horizontal reference line,IHRL),即经较低侧肩锁关节的相似直线之间的垂直距离(mm)。“X”即为X线片肩部高度。根据约定,如果左肩高,此垂直距离为正值,如果右肩高,则为负值(同T1倾斜角和锁骨角的指向一致)。
端椎(end vertebrae,EV)是侧弯头侧和尾侧倾斜最大的椎体。中立椎(neutral vertebra,NV)是位于主弯顶点下方，椎弓根在X线片椎体轮廓上表现对称的最头侧椎体。稳定椎(stable vertebra,SV)是位于主弯端椎下方并为CSVL平分的最头侧椎体。
通常,端椎、中立椎和稳定椎位于不同的椎体节段。但有时端椎、中立椎和稳定椎可位于同一节段。CSVL描述了脊柱相对于骨盆的冠状面位置。CSVL是一条平行于X线片片缘的垂线,它可能同骶骨终板(线ab)并不垂直,在骶骨或骨盆存在倾斜时,可能存在这一不垂直的情况。
上端固定椎倾斜(Upper Instrumented Vertebra [UIV] Tilt)：线A为沿UIV头侧终板的直线,线B为垂直于X线片垂直缘并同线A在UIV边缘相交所成的直线,2条线相交所成的夹角即为上方固定椎倾斜角(UIV angle)。
下端固定椎倾斜(Lowest Instrumented Vertebra [LIV] Tilt)：线C为沿LIV尾侧终板的直线,线D为垂直于X线片垂直缘并同线C在LIV边缘相交所成的直线,2条线相交所成的夹角,即为下方固定椎倾斜角(LIV angle)。
根据约定,开角向左时为正值,即当椎体左缘高时,此倾斜角度为正值;开角向右时为负值,即当椎体右缘高时,此倾斜角度为负值。
下端固定椎的冠状面位置(Coronal Position of LIV)为椎体中心点到CSVL的水平距离(mm)。中心点位于CSVL右侧时为正值,位于左侧时为负值。
下端固定椎下位椎间盘冠状面成角(Coronal Angulation of Disc Below LIV)：线A为沿LIV尾侧终板的直线;线B为沿LIV下方椎体头侧终板的直线。2条线相交所成的夹角,即为LIV下方椎间盘冠状面成角。
根据约定,椎间盘开角向左时为正值,即椎体左缘高时,此倾斜角度为正值;若开角向右时则为负值,即椎体右缘高时,此倾斜角度为负值。
Risser分级(Risser Grade)
0级：未见髂骨嵴骨骺
1级：可见髂骨嵴骨骺初始骨化
2级：骨化达髂骨翼的1/2
3级：骨化达髂骨翼的3/4
4级：骨化达整个髂骨翼，但尚未于髂骨融合
5级：骨化达整个髂骨翼，并与髂骨完全融合
三角软骨(Triradiate Cartilage,TRC)存在任何未融合残迹均认为其是开放的。上图左侧为开放,右侧为闭合。
Nash-Moe 旋转度/顶椎旋转度
0度：凹侧、凸侧椎弓根对称
I度：凹侧椎弓根位于椎体的边缘，凸侧椎弓根轻微移向椎体中线
II度：凹侧椎弓根部分消失，凸侧椎弓根已移至近椎体中线2/3
III度：凹侧椎弓根消失，凸侧椎弓根移至椎体中线
IV度：凹侧椎弓根消失，凸侧椎弓根越过椎体中线
胸后凸(Thoracic Kyphosis)的测量是采用Cobb法测量头侧T2椎体上终板到尾侧T12椎体下终板的Cobb角。
上胸椎后凸(Proximal thoracic kyphosis)是采用Cobb法测量头侧T2椎体上终板到尾侧T5椎体下终板的Cobb角。
中胸椎/下胸椎后凸(Mid/lower thoracic kyphosis)是采用Cobb法测量头侧T5椎体上终板到尾侧T12椎体下终板的Cobb角。
正常范围大约10-40°。根据约定,后凸记为(+),前凸记为(-)。
胸腰椎矢状面序列(Thoracolumbar sagittal alignment)是采用Cobb法测量头侧T10椎体上终板到尾侧L2椎体下终板的Cobb角。根据约定,在患者面向观察者右侧时,后凸记为(+)，前凸记为(-)。
腰椎矢状面序列(Lumbar sagittal alignment)是采用Cobb法测量头侧T12椎体上终板到尾侧S1椎体终板的Cobb角。在S1终板难以确认时,可选择右下图显示的以骶骨椎体后方皮质线的垂线来替代。正常范围是40-60°的前凸。
矢状面平衡(Sagittal Balance)=B-A,侧位X线片上C7与骶骨之间的距离。
线A是起于S1后上角,而线B是起于C7中点,都垂直于X线片垂直缘的垂线,其长度从X线片左缘算起(mm)。
平衡：B=A
负平衡：B＜A
正平衡：B＞A
胸廓躯干偏移(Thoracic Trunk Shift)在站立位后前位或前后位脊柱侧凸X线片上测量。首先确认胸弯的顶椎,经过其中心点画一条水平线(ab)。点a和点b分别为经过胸弯顶椎中心点的水平参考线同胸廓左缘(a)和右缘的交点(b)。线ab的中点为c,经过c作一条垂线作为参考线。躯干偏移为躯干垂直参考线(vertical trunk reference line,VTRL)同CSVL之间的距离(mm)。胸廓躯干偏向CSVL的右侧记为正值,左侧记为负值。
Floman Y, Penny JN, Micheli LJ, Riseborough EJ, Hall JE. Osteotomy of the fusion mass in scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(9):1307-16.
Richards BS. Lumbar curve response in type II idiopathic scoliosis after posterior instrumentation of the thoracic curve. Spine. 1992;17(85):5282-6.
骨盆倾斜/双下肢不等长
(Pelvic Obliquity/Leg Length Discrepancy)
骨盆冠状面参考线(pelvic coronal reference line,PCRL)可应用骶骨翼的尖(图1)和髂嵴最高点(图2)的连线创建。其与水平参考线(horizontal reference line ,HRL)的夹角即为骨盆的倾斜。
双下肢不等长可通过站立位后前位X线片来确认。通过在股骨头最高点画一条水平切线来创建股骨水平参考线(femoral horizontal reference line,FHRL)。通过高侧股骨头和低侧股骨头的2条水平切线的高度差即为双下肢不等长。如果左髋高,此值为正值,如果右髋高则为负值。
骶骨倾斜(Sacral Obliquity)被定义为继发于骶骨本身畸形而产生的骶骨终板倾斜,这会造成上方腰椎的倾斜。无论是骶骨倾斜还是骨盆倾斜都可造成胸腰椎/腰椎侧弯。
首先画出FHRL(1)；
然后画一条垂直参考线(2)；
沿S1终板的冠状面突出部分画一条直线,即为骶骨终板线(3)；
同线2和线3相交,并平行于线1画线4；
线3和线4相交所成的角度即为骶倾斜角度(sacral obliquity angle,a°)
根据约定,骶骨左侧高时此角度为正值,而骶骨右侧高时此角度为负值。
如果双下肢不等长,FHRL平行于地面,骶骨倾斜为a°(图A),如果骶骨终板在冠状面上存在倾斜,FHRL同地面不平行(图B和C),那么骶骨倾斜可继发于双下肢不等长和内在的骶骨倾斜(图B),明显的骶骨倾斜也可源于双下肢不等长或髂骨形态异常导致的骨盆异常倾斜(图C)。
成人脊柱畸形(Adult Deformity)的冠状面Cobb角测量和青少年特发性脊柱侧弯(Adolescent Idiopathic Scoliosis)中的测量方法一样。由于退变成分的存在,成人侧弯除了胸腰弯(TL)或腰弯(L)外,通常还会有一个腰骶段小弯(fractional lumbosacral,FL)。
成人脊柱畸形中最大后凸角(maximum measured kyphosis)为后凸弧线内最头端椎体的上终板和最尾端椎体下终板间所成的角度,在继发椎体压缩性骨折或多节段椎间隙退变性塌陷的高龄患者,该后凸可能包括下颈椎的上终板和上腰椎的下终板。
矢状面半脱位(滑脱和后滑移)
Sagittal Subluxation
Spondylolisthesis and Retrolisthesis
成人退变性侧弯中常可见矢状面半脱位。如上图,可以是L3-4间的前滑脱或者是L2-3间的后滑脱。测量上位椎体后上缘间的距离(mm),前脱位为正值,后滑移为负值。
退变性侧弯和旋转半脱位
Degenerative Scoliosis and Rotatory Subluxation
在退变性侧弯患者中常可见冠状位半脱位(图1),这些侧方移位包括侧方滑移(图2)或旋转半脱位(图3)。半脱位的程度按图示(图2、3)测量(mm)。从下位椎体的上缘和上位椎体的下缘各作一垂线,两垂线间的水平距离即为半脱位的程度(mm)(见图2、3)。如果骨赘太大且不规则,无法辨认相邻椎体的边缘,也可以用既往所述的方法用相邻椎体的腰部作为参考点。
所有的滑移(滑脱、后滑移、旋转移位或侧方移位)都是指上位椎体相对于下位椎体而言,所以图1中L1-2的滑移在右侧测量,而L4-5则在左侧测量。
作者简介：李永超，同济大学医学院博士在读，师从谭军、彭宝淦教授。Spine脊柱微信公众号发起者。