【进阶9】诊断不清时首页如何填写（最根本方法就是让医生诊断得清一些）

日常工作中，我们经常遇到患者出院时仍然诊断不清的情况。或是由于患者病情复杂，或是由于医疗条件所限，或是由于住院时间太短……

我们知道，对于疑似诊断，医生可以在诊断名称后面打个问号表示不确定，然而，疾病编码是不可以打问号的。那么，这种情况下我们该如何填写诊断和编码呢？

首先，我们看看《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中对此类情况的说明：

1. 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

2. 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

我们再来看看《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中的相关说明：

1. 当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

2. 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

3. 当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

4. 如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

5. 极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

综上所述：

1. 以某个疑似诊断入院，出院仍未确诊，选择该疑似诊断作为主要诊断。

2. 以某个症状入院，出院仍未明确诊断，选择该症状作为主要诊断，疑似诊断作为其他诊断。

3. 疑似诊断按照确定诊断进行编码。

4. 结合国内外疾病编码领域最新研究成果，解决诊断不清问题的最好方法就是让医生诊断得清一些。