《伤寒杂病论真解》之“论甘温除大热”

“甘温除大热”是指应用味甘性温药治疗身大热，这一治疗方法的提出，最早出自《黄帝内经》“劳者温之，损者益之，盖温能除大热”。金元时期医家李东垣结合自己的临床实践，认为气虚身热者，不可用甘凉，更不可用寒凉，从而开创了补中益气汤类方剂补中益气除热的治疗方法。

《素问.六微旨大论》“故非出入，则无以生长壮老已。非升降，则无以生长化收藏”。《伤寒论》第337条文：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。第278条文：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。经络循行阳经与阴经交汇于四末，机体气机升降出入六经循行运行不息，太阴又名至阴，为三阴之始，乃接受运化阳的所在，故手足四末属太阴地界。太阴病阳入阴有碍为本，其标证有二：一是阳不得阴润则燥、阳入阴有碍郁而化热，其外证可大热（《难经》“子能令母实”）。二是太阴不得阳温，其外证手足逆冷。桂枝汤调和阴阳，引阳入阴。四逆汤温煦太阴、少阴，引火归元（引火归元的说法属标本混为一谈,解除了阻碍阳升降出入的因素，阳升降出入自然恢复正常，引火归元的说法是拿现象当本质），阳得阴润而不燥，阳郁得以解除，则热除身安。关键在脉，桂枝汤证脉浮缓长阳浮阴弱，无紧短细滑之像。四逆汤格阳证脉浮迟短微。在脏腑辨证中，脾主运化，含运阳入阴之意，故李东垣用补中益气汤补脾可退热。李东垣虽明其理，却因没有完整的理论和具体的量化标准，后世医者不得其法，难免画虎不成反类犬。

机体气机升降出入运行不息，甘温除大热之热为阳不得阴润而燥、阳郁化热，故虽大热，四末必不热，甚至逆冷（必须触诊），必欲近衣，必舌淡苔白！这也是整体观念、阴阳虚实之理的具体体现！证有真假从其标，脉无真假从其本，有雷同之证有雷同之脉，舍脉从证舍证从脉皆失之偏不可从，须坚持整体观念、脉证合参，厘清标本，识得脉证几微之差。不明其理，不敢用甘温除大热之法，不识甘温方舌脉证几微之差，则应用甘温除大热之法时易犯虚虚实实之戒。有方无论无以识病，有论无方何以模仿？有论有方有脉证几微之差，方能效如桴鼓。

《伤寒论》甘温除大热条文依据：

第15条文：太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

第54条文：病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

第225条文：脉浮迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

第370条文：下利清谷，里寒外热汗出而厥者通脉四逆汤主之。