小剂量清热补气汤，治疗顽固性心衰验案

这是一位风湿性心脏病多年的患者，此前先后多次因心衰入院治疗，疗效欠佳，出院后一两个月症状即反复，再次入院。此次入院病情较重，喘憋不能平卧已近两周。

患者瘦长体型，腹部偏大，面色虽潮红，但整体是色暗而无光泽的。伴见语声低微，神疲气短，喘憋气促，乏力，头不停出汗，咳嗽痰黏，不易咳出，痰成黏涎，昼夜不能片刻平卧，腹胀，口干非常明显，喜热饮，饮后腹胀加重，胃脘部憋闷感，口淡无味，纳谷很少，眠差，大便偏干，小便量少，排出不畅。査双下肢水肿中度，腹偏大，腹部按诊松软无力，无明显胸胁苦满。舌红偏瘦，舌两侧上附着一层似苔非苔暗褐色物质，舌中光剥无苔，脉濡软而数。

从西医来看，诊断明确为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心脏扩大，心功能Ⅳ级，肺部感染，胸腔积液，肝功能异常。治疗予以强心、利尿、扩管及抗感染治疗，但未见明显改善，后转入CCU病区，我予以加用中药。西医仍予以前法治疗，初诊考虑心衰病，患者典型的气阴两伤，同时合并褒伙浊毒停滞、治疗先使用的是益气泻肺平喘法。当时考虑患者咳嗽气短，结合西医胸腔积液诊断，考虑水饮停滞胸胁；足阳明主降，一切浊邪污物都从阳闸而降，水饮也应如此，水饮停滞，当降不降，所以治疗一方面予以健脾益气，另一方面予以稍助足阳明以降浊。

药进三剂，在西药利尿剂未增情况下，患者尿量大增，原来24小时尿量500~1000ml左右，第三剂药后患者尿量感觉一下子全出来了，居然达到了3100ml。心衰症状明显改善，喘憋症状改善，但是口干不减反增，腹胀如故，气短神疲依旧，纳甚少，舌中光红，一点唾液都没有，舌两侧似苔非苔之物较前变得更加暗，甚至有些发黑，且有向舌中发展之势，脉如故。

当时欣喜中药强心利尿之功，未曾太多细想，前药强心之功，考虑玉竹的作用，该患者阴虚明显，符合玉竹的适应证。今尿液陡增，考虑心功能改善，所以前方将玉竹加量到了24g，续进了三剂。这期间甚至将西药利尿剂予以减量了，患者尿量依旧如涌泉，多达4000ml，如此下来的负平衡，患者腿肿早消，胸腔积液复查也少之又少，住院时打算予以穿刺抽吸胸腔积液，现在看来已无必要。

但是患者神疲气短乏力依旧，咳嗽，痰更不易咳出，白天能平卧一些，但夜间还是憋气不能平卧，异常口干，嘱限制饮水，患者无法接受，尽管饮后腹胀，还是不停地饮水，食欲缺乏，时有恶心欲吐，舌依旧很红，舌上原来那个似苔非苔之物而今已经布满整个舌面，颜色暗黑，无半点津液，大便尚可。

我这时方才醒悟，患者舌瘦形瘦，舌面津液如此之少，前方黄芪温升，且量较大，虽有诸多监制之药，加上西药的利尿之法，但难免伤阴，阴伤气无所附，再怎么补气也是枉然。所以我予以调整处方，选用《口齿类要》中的清热补气汤，原方是用来治疗“中气虚热，口舌如无皮状，或发热作渴”，遵守“如不应，加炮姜；更不应，加附子”之法。患者中气亏虚，气阴两伤，口渴明显，虽然口舌不是无皮状，但是那个似苔非苔之物形成之前，想必是舌光红无苔吧。

一下子从前面中等剂量的药物，调整为小剂量，当时跟随学习的学生多有不解。我说这个患者胃气胃津已亏虚成如此，只能用此小方，而且原方实际上比我这个还少一半，只是因为我们放在医院代煎，古人那是自己煎药，所以我还是给多了一点药。

药进三剂，患者口干明显好转，口中多久未见的唾液又有了点，气短乏力也减轻了一些，最好的是患者夜间能够平卧了。在西药利尿剂辅助下，出入量依旧平衡，只是出现了几次腹泻，但患者无腹痛，腹泻后腹胀明显减轻了，反倒觉得舒适了。于是在上方基础上，将附子、炮姜改成3g，考虑腹泻更将伤及阴液，加用了山药、白扁豆、粳米。

三剂药后，患者口已不干，腹泻停止，纳较前明显增多了，咳嗽不显原来潮红的面色已经看不见了，头汗也不怎么出了。患者说舌之前那个似苔非苔之物，居然完全脱壳而起。今舌转嫩红，舌上无苔，脉濡软已不数。考虑患者诸症减轻，前方续服了一周，患者已能下地活动，心功能改善至Ⅱ级后出院。

患者再次住院已是1年以后的事情了。当时是发现腹部胀大，考虑有腹水，入院后予以放腹水后出院。其间追问患者说近一年来症状相当稳定，这次住院也没觉得喘，只是腹部胀大，大夫说是有腹水才人院的。