张琪教授治疗老年病经验介绍 (
发表者：赵东奇
经过长期大量的临床实践，张教授提出肾虚血淤是老年人的生理特点和临床各种老年病的病理基础。肾虚血淤与衰老密切相关，肾为人体先天之本，内寓元阴元阳，藏先天之精，为生命的物质基础。《素问·上古天真论》“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以下，故能有子；七七天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子也”。“丈夫八岁肾气实，齿更发长；二八肾气盛……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。这段描述，强调了肾气在人生发育过程中的重要作用。肾为水火之脏，以阴阳为基，在阴阳互根和互相消长的基础上构成了生命的动力，即所谓“肾气”：张景岳“水火具焉，消长系焉，故为受生之初，为生命为本”。人体在生、长、壮、志、己的生命过程中，必将不断消耗能量而伤及肾气，进入老年阶段而出现身体自衰。《素问·阴阳应象大论》“年过四十，而阴气自半也，起居衰矣，年六下，阴萎，气大衰”。由于肾气的虚衰而逐渐衰老是老年人的生理特点之一。另外血淤也与衰老密切相关，血液循行于周身，有濡养脏腑的作用“血主濡之”。血液运行通畅是人体进行正常生理活动的必要条件。血不能自行，必须靠气的推动，肾精不足则不能化气，气虚则无力推动，肾精不足则不能化气，气虚则无力推动血液运行。《医林改错》“人行生转动，全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣”。元气也就是肾气。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气则停留而为淤由于可见肾虚血淤是老年人的生理特点，二者互为因果，形成恶性循环，其中肾虚为本，血淤为标，本虚标实，肾虚血淤为老年病的基本病理。现将导师治疗老年病之经验介绍如下，以飨同道。
1 慢性前列腺炎及增生
张教授发现，慢性前列腺炎及增生之所以为临床中老年多发病，主要因为人至中老年肾气匮乏，肾元亏虚，肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化无力，痰浊淤血内生，正气不足，无力驱邪，以致气滞、血淤、湿热、痰浊交互为惠，阻滞不化，则病情迁延。本病中医主要责之于肾，肾主水而司二阴，肾气虚则膀胱气化功能失司，不达州都，日久则湿热、痰浊、淤血、气滞交互为患，阻滞不通，积久成块，形成小便淋漓不通。故肾元虚弱为病之本，湿浊阻滞为病之标。病人临床表现，往往为肾虚与湿浊并见。比如，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，性欲减退，梦遗早泄，五心烦热等，同时伴有会阴坠胀，下腹不适，尿急、尿频、尿道灼热疼痛，小便淋漓不畅，甚则尿闭。治疗上以调补肾中阴阳与清热利湿，活血化淤相辅相成。
例：男，71岁，前列腺增生病史二十余年，同时患有高血压病、糖尿病，不适手术，一直保守治疗。近1月来小便不通，点滴而下，小腹胀痛难忍，尿常规WBC 30～40/HP。西医诊断为：前列腺增生合并尿路感染。病人小便滞涩不畅，尿道灼热，舌质红，脉弦滑而稍数。辨证为肾阳衰微，下元虚寒，湿热痰淤，阻塞水道。处方：熟地25 g，山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、黄柏、知母、石韦、桃仁、甘草各15 g，肉桂、附子各10 g，瞿麦、扁蓄、车前草各20 g，大黄10 g。服药35剂，尿常规（-），排尿基本通畅，但仍有尿频、尿等待现象，舌质紫，脉沉弦。此为热邪已去，湿浊痰淤阻滞下焦，水道不畅。曲茯苓、丹皮、泽泻、知母、黄柏、三棱、莪术、川楝子、荔枝核、橘核各15 g，土鳖虫5 g。病人共服药80余剂，诸症消除，前列腺质地变软，体积缩小，基本不影响排尿，从而治愈。
病人年高体虚，平素肾阳虚衰，血脉淤阻，加之感受湿热之邪，下注膀胱，新旧相感，则变证丛生。故方用桂附八味丸，加车前、石韦等利湿通淋，再加三棱、莪术、土虫活血软坚；川楝、二核化痰引经；大黄化淤通淋止痛，标本兼治，故效果理想。
2 冠心病
近数十年来，活血化淤一直是冠心病传统治法，活血化淤药，扩血管药，乃至溶栓药也得到了广泛的普及。但是目前对活血化淤药的应用，却存在一定误区，临床经常见到老年病人，单纯活血化淤，效果并不理想，甚至有的老年人，常用复方丹参、血塞通、脉栓通之类，初期有一定效果，但一段时间后，反而出现体力下降，疲乏无力，四肢沉重，倦怠嗜卧，口干舌燥，头晕，头胀，进一步出现心绞痛发作增加，疼痛程度加重，持续时间延长。究其原因，导师认为是过服活血化淤药产生的副作用所致；冠心病基本病机是各种原因导致的心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行，而出现淤血，痰浊，水饮，湿热阻滞交互为患。病机的特点是本虚表实，心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为病之本，淤血、痰浊，水饮等病理产物阻滞为病之标。同时，冠心病的起病发病预后，都与肾有着密切关系。本病多见中老年人，年过半百之后，肾气渐衰，不能温阳化气，心为火热之脏，阳中之阳，故肾气不足对心阳的影响尤为明显。
例：男，73岁，2000?10?27初诊。既往冠心病史30年，迁延发作，恶化为心衰。本次因情志刺激而复发，西医常规治疗无明显效果，求治于中医。
病人自觉胸闷，心悸气短，不能平卧，小便少，一昼夜350 ml，口唇颜面紫绀，肝大位于右锁骨中线5 cm，心率115 次/min，双下肢浮肿按之没指。舌质红紫而有淤点淤斑，舌苔白厚腻，脉沉浮。心脏彩超示，冠心病，全心衰竭，心电监护示前壁广泛心肌缺血。西医诊断：冠心病心衰二度；中医诊断：胸痹，心水；辨证为心阳虚衰，水气凌心，血脉淤阻；病人年高体虚，久病迁延，导致脏腑虚衰，变证百出，解决心衰为第一要务，治以利水化淤益气温阳。处方：附子20 g（先煎），白术25 g，赤芍25 g，茯苓25 g，泽泻25 g，葶苈子25 g，白茅根50 g，红花20 g，当归30 g，怀牛膝25 g，猪苓25 g，丹参20 g，大黄10 g，郁李仁15 g，黑白二丑各15 g，大枣10枚，水煎，1剂/d早晚温服。服药7剂，心悸气短明显减轻，可平卧，口唇颜面紫绀明显减轻，尿量增加，一昼夜650 ml，双下水肿消退明显，舌质紫有淤点淤斑，苔白，脉沉。前方去黑白二丑，加车前子20 g，五加皮20 g。又服35剂，浮肿完全消失，体力明显增加，活动后仍觉心悸气短，偶有紫绀，舌质紫而少苔，有淤点淤斑，脉沉弦。再服21剂，状态如常人，好转出院，随访年余，状态稳定。
3 老年痴呆
导师以地黄饮子治疗脑与脊髓病变，屡用屡验，张教授认为肾为封藏之本，内寓元阴元阳，肾虚虽有阴虚阳虚之别，但阴阳互根，久病常易相互累及，即“阳损及阴，阴损及阳”，转而变为阴阳两虚，为肾病虚损的常见证候，在治疗上须滋阴与扶阳兼顾，既可促进生化之机，又可避免互伤之弊。滋阴之品，其性多柔润滋腻常影响脾胃的运化，导致胀满腹泻，扶肾阳之品其性多辛温燥热，易伤阴液，故古人制方，于补肾阴药中加助阳之品，如地黄饮子，原方用以治由于下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致之喑痱，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化淤之功。方中以熟地、山萸肉滋补肾阴，大云、巴戟温肾壮阳，附子、肉桂引火归元，摄纳浮阳，麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使阴阳相配，菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰，全方温补下元，摄纳浮阳，开窍化痰，宣通心气，使水火相济，痰浊得除，则喑痱可愈。经过临床大量实践证明，凡是慢性消耗性疾病，症见肾中阴阳俱虚，精髓不足者，用地黄饮子壮阳滋阴，填精益肾，往往收效满意。脑为髓海、肾主骨生髓，肾中阴阳化合为髓，对于脑及脊髓病变，如老年痴呆，脑萎缩、脊髓空洞症、蛛网膜炎等辨证属肾阴阳两虚，精髓不足者，用之皆有佳效。
例：男，73岁，2002?10?31初诊，家属代述记忆力逐年下降，遗忘明显，性格改变，疑心较大，行为异常，经常担心家中失窃，于午夜时分拨打“110”电括报警，家人为此尴尬不堪。同时出现轻度智力障碍，反应迟钝，语言表达欠清，时有词不达意。CT示：脑萎缩。西医诊断为：老年痴呆阿尔茨海默氏型、脑萎缩。经西医多方治疗无明显效果，求治于中医。家属代述，头晕头痛，失眠健忘时有幻觉，近来脱发明显。病人形体消瘦，语言表达失常，须发皆白，颜面及双手有较多老年斑。舌质紫暗舌苔白微厚腻，脉沉迟。辨证为心肾两虚夹痰浊淤血，痹阻脑络，髓海失充。治以补肾健脑养心，填精益髓，同时佐以活血通络。处方地黄饮子加味：熟地20 g，山萸肉20 g，石斛15 g，大云15 g，五味子15 g，石菖蒲15 g，远志15 g，寸芸15 g，巴戟15 g，肉桂5 g，附子5 g，益智仁20 g，鹿角胶15 g，丹参20 g，川芎15 g，地龙20 g，葛根20 g，红花15 g，赤芍20 g，甘草15 g，南星15 g。水煎，1剂/d，早晚温服。服药30剂，语言表达基本清楚，夜间睡眠良好，服药期间情绪稳定，未再拨打“110”，前方加龟版15 g，加强滋阴之力，又服药60 剂，被窃妄想感消失，疑心明显减轻，精神轻松，饮食睡眠良好，嘱其停药观察，家属恐其前症复作，不同意停药。又自行令病人服药30剂，精神状态已如常人，面色红润，双手及颜面老年斑明显减少，平素须发稀少皆。白服药后再生之须发均为黑色，且有浓密光泽，家人大喜，随访半年，状态稳定，无复发。
4 中风
中风多见于中老年人，张教授认为肾虚与包括中风在内的老年病密切相关。肾气能助胃腐熟水谷，助脾化气行水，助膀胱蒸腾化气。肾虚水谷精微不能正常运化，反而酿为痰浊，阻滞于内，因此肾虚与痰浊并见是目前中风病的又一特点。经过大量临床实践，张教授发现在治疗急性出血性中风时，适当及时选用活血祛淤药，如水蛭、三七、桃仁等，不仅不会致其再出血，而且具有活血止血，活血祛淤的理想作用。究其原因在于，颅内出血基本上是封闭在颅腔之内的，与外界隔离不通，难有出路排出，出血即为淤血，淤血留内必然为患，或淤停血阻，破坏临近组织：或淤停水蓄，导致脑水肿的发生；淤血不去，阻滞新血不得归经，从而引起再出血。因此虽然是急性出血，仍然有必要采取活血化淤之法。
例：男，59岁，2002?10?27初诊，冠心病史20年，糖尿病史15年。本次因情志刺激导致脑出血，出血部位在内囊?基底节区为主，MRI（核磁共振）回报为壳核出血，出血量大约为35 ml，不适于手术，行内科抢救1周，无明显效果，请张教授会诊。
病人神志昏迷，右半身瘫痪，颜面红赤，口眼歪斜，双唇干燥脱皮，牙关紧闭，呼吸气粗，喉间痰声响如曳锯，双手握固，小便自遗，颜色黄赤，大便7日未行，腹部拒按，舌红绛，苔黄厚而干，脉弦滑数而有力。体温一直在39.5℃以上，常规退热体温一度降至39℃以下，1～2 h后，又升至39℃以上。心律105～120次/min，心电监护示下壁有明显心肌缺血。诊断为中风，中脏腑，辨证为阳闭。病情特点为痰热内阻，腑实不通，清窍闭塞；治以化痰清热，通腑泻浊，活血祛淤，开窍醒神。处方：生大黄10 g,姜半夏20 g，胆南星15 g，陈皮20 g，黄连20 g，黄芩15 g，生栀子15 g，石菖蒲20 g，郁金20 g，水蛭5 g，生地15 g，玄参20 g，麦冬20 g，菊花15 g（后下），白蒺藜15 g，甘草10 g。水煎鼻饲，4 h 1次。服药3剂，意识有所清醒，仍处于嗜睡状态，但对话偶尔可以回答1～2句，体温基本保持在36℃以下，牙关已开，小便已基本自知，大便仍然未排，舌红，舌苔黄厚，脉弦滑数而有力，此为痰热与内结之实热稍减，清窍渐利，继以前方加减化裁。处方：生大黄15 g，芒硝15 g（烊化），枳实20 g，厚朴15 g，姜半夏25 g，胆南星20 g，陈皮20 g，黄连25 g，黄芩20 g，生栀子15 g，石菖蒲20 g，郁金25 g，水蛭10 g，生地15 g，玄参20 g，麦冬20 g，菊花15 g（后下），白蒺藜15 g，甘草10 g。水煎鼻饲，6 h 1次。又药3剂，大便行下3次、量多、色棕黑、坚硬成块，意识逐渐转为清醒，已能对话，体温在38℃左右，舌红苔黄白而干，喉间痰鸣已基本消失，再进3剂，神志基本清楚，语言表达基本流利，但右侧半身不遂无明显变化，以大秦艽汤、补阳还五汤、地黄饮子交替加减化裁，又服药50余剂而基本痊愈，随访至今，状态稳定。