医学一统教研室 李享辉:医学一统之痔疮出血病案
基本情况
患者于某,男,50岁,痔疮反复出血3个月,外科诊治建议口服消炎药,止血药,效果不明显,近十余天出血加重来诊,现症:肛周时时渗血,贫血貌,乏力,舌质淡,脉弦细,力量中等。
小班讨论
处 方
李享辉老师处方:
首诊七剂:
黄芪30 防风10 赤芍15
白术15枳实10升麻6
仙鹤草30 地榆碳30 侧柏叶30茜草30
黄芩6 牡丹皮6地黄15 阿胶3
复诊:用药两天后血止。
黄芪30防风10赤芍15白术15
枳实10 仙鹤草30 地榆炭15侧柏叶30
茜草30升麻6黄芩6 牡丹皮6
地黄15 三七3 龙葵15
李享辉老师解析:
咱们太湖大学强调治病要直取其病,随症加减。
出血首先就要止血,止血用吴门验方止血饮,选了几个主要关键的药物,比如仙鹤草,地榆、侧柏叶,为什么选这几个药呢?仙鹤草能够收敛止血,还能够补气,又叫脱力草。地榆凉血止血,炒炭增强收涩止血之功,侧柏叶凉血止血是治疗肠风下血专方槐花散里的主要的药物,取了大剂量的地榆炭和侧柏叶来加强止血的力量。所以首先出血就要止血,止血饮中选择几个对于肠道下血关联性比较强的几个药物。
第二出血就要凉血,因为血得热则行,得寒则凝。凉血选择黄芩清气分,丹皮赤芍清血分。
第三随证加减,血虚就要补血,因为患者有典型的贫血,用地黄、阿胶来补血,地黄既能补血又能凉血止血,阿胶是养血止血的一个专药。气虚用黄芪白术补气。因为下血的本身就存在气机下陷,痔疮本身也存在中气下陷的问题,所以用黄芪白术补气加上升麻来升提。气为血之帅,补气能生血又能够固摄气血而加强止血。加一味枳实调畅气机,取枳术丸与补中益气汤加枳实之意,增强肌力,保持大便通畅,又能够防止补药的呆滞。二诊去阿胶加三七龙葵增强化瘀止血之功。
所以总的思路其实很简单,就是直取其病随症加减,出血就要止血,出血就要凉血,然后再根据寒热虚实来加减用药,有血虚加地黄阿胶补血,有气虚加黄芪白术补气,气机下陷加升麻升提。
方中用了一个黄芪赤风汤,这是清代医家王清任一首验方,医学一统精英一班程循江老师分享过一个医案,用黄芪赤风汤来治疗痔疮效果非常好,首先一味黄芪,就相当于补中益气汤,用黄芪补气来升提,来治疗中气下陷,治疗痔疮与出血导致的气虚,防风能够升阳,能够除湿,它是胃肠的疏风药来促进胃肠的蠕动。黄芪配防风,就有黄芪配升麻的这个意思,就有补中益气汤的方义在里面,所以防风既可以帮助黄芪补气,帮助黄芪来升气,同时防风又能够除湿,促进胃肠的蠕动。赤芍既能凉血止血,又能化瘀,凉血止血而不留瘀,同时芍药收敛,脉大用芍药,这个患者虽然脉不大,痔疮的病人往往表现痔静脉的扩张,也是一种脉大的表现,可以用芍药来收缩收缩扩张的痔静脉血管。所以黄芪赤风汤是治疗痔疮的一首非常经典非常有效的方剂。
看到大家的讨论,我发现了两个问题需要和大家解释一下。
第一个问题就是有关舌质淡的问题,因为舌质淡,有的老师认为这是一个虚寒症而辨为厥阴病和少阴病,在望诊课程里老师讲过,舌质淡不单是有阳气虚,还有血虚,这个患者就是一个血虚贫血导致的舌质淡,他没有明显全身畏寒肢冷的表现,所以这是一个血虚的舌质淡,而不能误诊为阳虚。
第二个问题,就是有关脉的问题,我的脉学得很一般,这个患者是一个弦脉,力量中等,既不是很有力量也不是无力,从症状上分析呢,这个患者已经出血三个月了,明显的贫血,而且倦怠乏力,气短,脉应该是没有力的,但是呢,他的脉反而弦,而且力量也不弱,这说明什么,就说明这个人还是有少阳有伏火的,而且从舌下来看,这个患者舌下暗红,舌下舌质偏红这也是伏火的一个表现,所以这种情况,因为他的伏火没有清尽,所以会反反复复出血,咱们用了黄芩来少阳的气分,丹皮来清少阳的血分去清除伏火。
整理:朱春成 王宇