经方杂谈（四）

26黄连阿胶汤
黄连阿胶汤：黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两 上五味，以水 六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。
黄连阿胶汤是少阴热化证的主方。何谓少阴热化证？暂且撇开这个问题，先来分析本方的药物吧！黄连，小剂量除痞，如诸泻心汤治痞，黄连用一两。大剂则除烦、安神，如本方所治的“心中烦，不得卧”即用四两。黄连还主下利，如葛根芩连汤；又主腹痛，如黄连汤。黄芩主下利，如黄芩汤；又主烦热，如三物黄芩汤；还主血证，如黄土汤、泻心汤。先贤也有一味子芩丸治女子的下血经验。芍药主挛急腹痛。阿胶主血证。鸡子黄为营养剂，增强抗病能力。综合来看，本方黄连黄芩除烦热安眠，黄连芍药止腹痛，黄芩阿胶主血证。芍药阿胶主腹痛而下血，女子多见；黄芩芍药，主下利腹痛。以药测证，本方所主当为烦热，腹痛下血或下利。一言概之，凡人体下部出血见精神亢奋者即可用本方。
人体下部出血，包括大小便出血，妇人下血。此血多鲜红而粘稠，伴有血块。我曾治一糖尿病患者的崩漏，伴失眠，遂以本方加生地，黄连量用6克，效果甚佳，不仅血止得寐，而且血糖也控制的较好。若色暗黑，则应考虑用温经汤，黄土汤；若血色淡红而清稀，则又有用胶艾汤的可能。若为人体上部出血，则三黄泻心汤使用的机会要比本方多。从临床所见来看，黄连阿胶汤证的出血及精神兴奋，多于慢性感染疾病和慢性消耗性疾病。此出血当为炎性与血管性出血；此心烦不得卧，则当为精神神经系统的虚性兴奋，这也许就是《伤寒论》论注家们所说的少阴热化证吧！
27黄芩汤
黄芩汤：黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
黄芩汤是治利祖方，后世的芍药汤即在此方基础上加减而成。和黄连阿胶汤相比，本方没有黄连，阿胶、鸡子黄，可知其心烦、出血必定不甚。用甘草、大枣，其人必反复下利，消瘦而食欲不佳。甘草与芍药相结合有芍药甘草汤之义，其人必腹痛挛急。本方所治的下利，除了细菌性痢疾之外，溃疡性结肠炎也可运用。该病也同样表现为腹痛、下利粘液夹脓血。不过单纯运用的机会不多，大都与栀子厚朴汤、四逆散、半夏厚朴汤合用。
黄芩汤主治腹痛而出血。先兆流产也表现为腹痛而阴道出血，因此也可考虑运用本方。黄芩有安胎作用，妇科名医刘奉五先生治先兆流产也每多用黄芩。白术也安胎，但黄芩所主为热证，白术所主为水证。羊水过多、经常浮肿，口渴、小便不利等运用白术的机会比较多。另外，月经先期症见腹痛，经来量多、色红、质稠也可运用本方化裁治之。类风湿性关节炎出现烦热，肿痛等热痹表现时，也可用本方治疗，不过多与柴胡、甘草、黄柏、连翘合用。在免疫性疾病治疗中，本方所担任的是中药免疫抑制剂的角色。
28甘草泻心汤
甘草泻心汤：甘草四两，炙 黄芩三两 干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘 黄连一两 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。本书作者按：本方中应有人参三两。
甘草泻心汤在《金匮要略》中被作为治疗狐惑病的专方来使用的。狐惑病类似于现代医学的白塞氏综合征，也叫眼一口 一生殖器综合征。因发病于头面与会阴 ，又有人称为终极综合证。然而，把甘草泻心汤作为狐惑病的专方看待，似乎仍未揭示本方主治的实质。狐惑病是以人口腔及生殖粘膜损害为主症，因此，可以把本方作为治疗粘膜疾病来使用，换言之，甘草泻心汤是粘膜修复剂。就范围而论是针对全身粘膜而言的，不仅包括口腔、咽喉、胃肠、肛门、前阴、还包括泌尿系粘膜乃至呼吸道粘膜，眼结膜等等。就病变类型而言，既可以是粘膜的一般破损，又可以是充血、糜烂，也可以是溃疡。临床表现或痒、或痛、或渗出物与分泌物异常等等，因其病变部位不同而表现各异。《伤寒论》中“其人不利日数十行，谷不化。”即是胃肠粘膜被下药损伤影响消化吸收所致。临床方面，甘草泻心汤既可以用于治疗复发型口腔溃疡，白塞氏病，也能用于治疗慢性胃炎、胃溃疡以及结肠炎、直肠溃疡、肛裂、痔疮等。结膜溃疡、阴道溃疡也能使用。不管是何处粘膜病变，均可导致病人心烦不眠 ，这可能与粘膜对刺激敏感有关。甘草是本方主药，有修复粘膜作用，如《伤寒论》以一味甘草治咽痛，即是咽喉部粘膜充血炎变。 西药治疗胃溃疡的一味老药“生胃酮”，即是甘草制剂。总之，本方的临床运用要善于举一反三，不能被“蚀于喉”“蚀于阴”的条文印定眼目。
29大青龙汤
大青龙汤：麻黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之 。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
大青龙汤是强烈发汗剂。本方可视为麻黄汤与越婢汤的合方。麻黄汤中麻黄与桂枝比例是3:2，本方是6:2 ，很明显，其重用麻黄，发汗之力尤胜一筹。再从方后条文来看，其发汗之峻堪称中医之安乃近。根据仲景方后叮嘱并结合本人体会，我认为用本方治感冒要把握两个方面。一是识证要准。这是运用本方前提。除原文“不汗出而烦躁”，“身疼痛”等经典描述外，辨别体质与脉象也很重要。能够经得起峻汗的人其体质必定强壮，年高体弱者显然不适合用此方。仲景说“无少阴证者”乃可服之，“无少阴证”即揭示了脉象必非细弱无力。脉浮紧则提示血容量充足，有发汗之资；也说明心功能良好，经得起汗出过多。虽然原文说取微似汗，但治疗实际中汗出多少又通常是很难把握的，否则就不必有“温粉扑之”的后续手段了。另外，用大青龙汤者，其人有水，我校史欣德教授的经验，患者发热而眼睑浮肿或面部轻度浮肿者，用之最有效果，可以参考。二是作好救逆准备，预防阳脱之变。本方峻汗 ，中病即止，若不过服，一般不会有大汗之虞。但作为医者，要想到意外。大汗出者，可予补液、止汗 。“温粉”之法，今已罕见。吉益南涯认为茯苓四逆汤为本方救逆剂，可以参考使用。
张仲景以“发之”，“病溢饮者当发其汗”等语句来阐述大青龙汤功用，这些都说明大青龙汤发汗之峻。麻黄汤服后需温覆取汗，本方则未言及此。可见相比之下，大青龙汤才是真正的发汗剂。其治疗溢饮，即是通过发汗后体内潴留水分重吸收而达到消肿目的。这种情况下，即使发汗过多，也不至于出现厥脱。体内多余水分会及时吸收入血，以补充血容量，相当于内补液。溢饮多见于急性肾炎，若为心源性水肿，本方是万万不可轻易运用的。另外，关节炎的肿胀，急性炎性青光眼也有使用本方的机会。
30麻杏石甘汤
麻杏石甘汤主治“汗出而喘，无大热者。”这段经文太简略，不能深入理解本方。试想肺心病心衰也会汗出而喘无大热，能用麻杏石甘汤吗？显然不行！这里的喘是支气管痉挛的哮喘，此汗出也多局限于头部，无大热者，提示感染性疾病中毒症状不严重，而过敏性疾病多无大热。据此，可以认为麻杏石甘汤的经典主治是支气管哮喘。 本方现代临床应用范围已远远超出经典条文，例如治疗过敏性鼻炎、血管神经性水肿、花粉症、荨麻疹、小儿喘息型支气管炎，这些疾病连同支气管哮喘都属于Ⅰ型变态反应，即过敏反应。至于一些感染性疾病，也或多或少地有过敏因素的参与。现代药理研究表明本方可抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻断过敏介质的释放，减缓过敏症状。基于临床治疗的病种特征和药理结论，可以认为麻杏石甘汤是“Ⅰ型变态反应的拮抗剂”。这种称谓，为本方的临床运用指出了主要方向，也不至于被“汗出而喘，无大热者”束缚了思路。经方的运用应当突破条文，破译古典证，建立新的方证体系，这样，路子才能越走越宽。
31小陷胸汤
小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结涤痰优；痰热结胸痞闷痛，舌苔黄腻服之休。
小陷胸汤主“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者。”“正在心下”点出病位。现代医学的胃炎、肝胆系炎症，胰腺疾病都可以表现为心下疼痛；胃及十二指肠溃疡较小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表现为心下的按痛，甚至包块隆起。不过“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔脏器的疾病其疼痛有时也会向上腹部放射，如大叶性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。从小陷胸汤的临床运用来看，也不限于肝胆胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋间神经痛也有广泛运用的报道。此时的“正在心下”是胸部疾病的异位表现。方中瓜萎实起重要作用，既是治胸痹要药，又可清热润燥化痰。胸痛、痰黄粘稠不易咳出大便干结时此药必用。本方去黄连加薤白又有瓜萎薤白半夏汤之义。后世治带状疱疹胸痛（实为肋间神经痛）验方即是用瓜蒌、甘草、红花。本方用黄连说明病人有热证，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此类红肿热肿，自然也符合“按之则痛”的特点，只是病位不在心下而已。 小陷胸汤临床很少单独使用，多与他方合用。胸胁苦满，寒热往来多与小柴胡汤合用；“正在心下，按之则痛”与大柴胡汤证“心下按之满痛”相类似，故二方也有合用机会；肺部感染咳喘痰黄粘稠者又与麻杏石甘汤使用；冠心病心绞痛也可与温胆汤合用；胃炎合并食管炎者多与栀子厚朴汤合方；与瓜蒌薤白汤或四逆散合用治胸水、胁间神经痛。痛甚加枳实；黄疸者合茵陈蒿汤；心烦失眠加山栀、黄芩、连翘，重用黄连。虽然本方主治广泛，但总以舌红苔黄腻，脉浮滑为客观指征。
32小建中汤
小建中汤君饴糖，方含桂枝加芍汤；温中补虚和缓急，虚劳里急腹痛康。
经方用途，有对症状的，有对证候的、有针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃汤、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。
本方中重用芍药，有芍药甘草汤之义。故体质虚弱，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖一升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。“四肢酸痛、手足烦热、咽干口燥”可看作机体自我消耗，阴液不足致，“悸”、 “梦失精”也只是虚性兴奋，而含有饴糖的小建中汤恰可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。我把小建中汤当作保肝药看待，常以小建中汤治疗肝硬化腹水，证见消瘦、大便干结、脚挛急者，本方对改善肝功能有效。但如有感染及出血则不可用本方。另外，根据“男子黄，小便自利者，当与虚劳小建中汤”的记载，本方也可用于溶血性黄疸。在儿科方面，日本汉方医们也常以本方长期服用来改善虚弱儿体质，我常用本方治疗小儿的慢性腹痛。虽然条文中屡屡提到腹痛，但本方临床运用时则要以辨别虚弱性体质为首务，在这一前提下的腹痛才考虑使用小建中汤。但若能着眼于虚弱状态而用方，则本方改善体质的意义也将远远大于缓解腹痛。小建中汤临床运用十分广泛，但越是运用广泛，就越说明该方子针对的可能是某一种体质。综上所述，可以认为小建中汤是一张改善体质之方，它的真正意义应当是强壮“病的人” ，而不是治疗“人的病”。
33大建中汤
大建中汤：蜀椒二合，去汗 干姜四两 人参二两 上三味， 以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一饮顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温复之。（《金匮要略》）
大建中汤是温补性镇痛剂，主治“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可能近。”结合现代医学来看， “上冲 皮起，出见有头足”与胃肠逆蠕动所出现的“肠型”及“胃蠕动波”很相似，“上下痛不可能近”属胃肠的强烈痉挛。二者都是胃肠功能紊乱所致。就临床表现来看，大建中汤证又多见于胃肠的梗阻性疾病，如蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻等。本方除饴糖外，又属乌梅丸的组成成分，故治疗蛔虫病又是的对之方。另外，胃肠神经官能症官能症也可出现本方证。大建中汤所主之病仲景谓之寒疝。瘦人腹皮薄，更容易见到头足状突起，也容易伴有脏器下垂。胃肠下垂则平素多有腹痛，腹胀、恶心呕吐、饮食减少等消化道症状。从本方组成来看，饴糖为滋补性强壮剂，多用于瘦人腹痛便干，《千金要方》谓之“补虚冷，益气力，止肠鸣咽痛……”《别录》谓之“补虚乏，止渴”。人参多用于心下痞硬而不能饮食，此仲景用药之定式。蜀椒干姜散寒止痛，干姜又可止呕，蜀椒除杀蛔虫外，对肠管活动具有双向调节作用，小剂量可增强肠蠕动，大剂量又可抑制肠蠕动。据柯雪帆先生考证，本方用蜀椒二合，汉代一合约今之20毫升， 即为40毫升，当为大剂量使用。另外，蜀椒还有局部麻醉作用，由此，也要以认为大建中汤是局麻性止痛剂。
34四逆散
阳郁厥逆四逆散，等份柴芍枳实甘；透邪解郁理肝脾，肝郁脾滞力能勘。
四逆散是经方中运用广泛的方子，其所治之病涉及多个系统。如消化系统的胃炎、胃溃疡、膈肌痉挛（呃逆）、胆囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股沟斜疝、过敏性肠炎、结核性腹膜炎；呼吸系统的肺结核咯血、支气管哮喘、急慢性支气管炎；泌尿生殖系统的阳萎、附件炎、急性膀胱炎、月经不调、遗尿、睾丸炎、乳糜尿、输卵管阻塞、子宫脱垂、不孕；神经系统的肋间神经痛、癫痫、外伤性头痛、发作性痴呆症等，涵盖了内外妇儿诸科，虽为小方，其用却不小。
四塑散治疗范围如此广泛，那么其辨证要点又是什么呢？如何掌握其运用要领呢？我的体会主要有以下三个方面。其一，四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病。这类疾病多见于“柴胡体质”者，疾病的发作多与情绪紧张有关。其方证之“四逆”，即是由于紧张或疼痛造成的四肢血管收缩而呈现发冷，但多伴有手心汗出，但多精神饱满，症状阵发性反复性出 现，这是与四逆汤证最大的区别。方中柴胡疏肝解郁，具有镇静作用。其二，四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病。原文或然证中有“腹中痛”，桂林古版《伤寒论》中柴胡芍药枳实甘草汤方条文又有“胁下痛”的描述。方中用芍药甘草枳实，有芍药甘草汤和枳实芍药散之义，均有缓急止痛作用。因此认为本方为解除痉挛、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛与胁下痛。所主之痉挛也不限于胃肠痉挛，“四逆” 即是血管痉挛，哮喘即是支气管痉挛。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿频、尿急、尿痛、排尿不畅感，不尽感又何尝不是急迫！其三，四逆散治疗多为平滑肌疾病。不管是胃肠病，还是血管病、支气管病乃至子宫疾病，共同的病理解剖学属性都是平滑肌病变。平滑机的收缩与舒张极易受情绪影响，很容易出现痉挛状态，这种痉挛状态的反复发作，与柴胡证“往来”的特征相一致。当然，也不能完全排除骨胳肌病变，只不过不是治疗的主流罢了。从上述治疗的疾病范围来看，也还是以内脏疾病为重点的。
目前，关于四逆散还有很多争论。如有人认为所主不是少阴病， 应放于少阳篇；有人认为它是所主之证是介于大小柴胡汤，我认为研究者们不该在这些纯理论中纠缠不休，落实到具体的临床运用中来，探索用方的规律，那才是有意义的事。
35柴胡桂枝汤
柴胡桂枝汤：桂枝去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两 上九味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。
在日本汉方界，常将小柴胡汤和小建中汤作为改善体质来使用。桂枝汤作为小建中汤的母方，也一样用于虚弱体质。柴胡桂枝汤即是小柴胡汤与桂枝汤两方小制其剂的合方，是治疗虚弱体质迁延性疾病的最常用之方。换言之，即本方所治“病的人” 是体质虚弱者，本方所治“人的病”多是处于迁延阶段。所谓迁延阶段就是疾病处于慢性化，短期内既不会速愈，也不会恶化。
柴胡桂枝汤所主的迁延性疾病多见于下列范围。一是外感病的迁延阶段，证见低热汗出、头痛食欲不振，尤其感冒更为多见。《伤寒论》原文“伤寒六七日，发热、微恶寒……外证来去者”，即是言此。二是以腹痛为主要表现的消化系统疾病。《金匮要略》所附之《外台》柴胡桂枝汤治“心腹卒中痛”，桂枝汤含芍药甘草能治腹痛，小柴胡汤也主腹痛，如《伤寒论》第100条“……法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。此腹痛见于胆石症、胆囊炎、胰腺炎，也可见于消化道溃疡性疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。这类疾病也都有缠绵难愈，反复发作的特点。原文有“心下支结”，即是上腹部撑胀疼痛之谓。从“心腹卒中痛”“腹中急痛”这些条文，并结合临床来看，本方运用适于腹痛急性发作时。三是以支节烦疼为表现的肢体关节疾病。风湿性关节炎、坐骨神经痛、肩周炎、颈椎病等伴有胸胁苦满，汗出恶风、纳差低热等表现时可用本方。另外，本方对出汗过多及过敏性鼻炎、顽固性荨麻疹、更年期综合征伴汗多恶风者也可使用。对于本方主治，日本古方派泰斗吉盖东洞定义为“柴胡桂枝汤治小柴胡汤桂枝汤之二方证相合者”，对本方运用有切实的指导意义。此方之所以能治虚人迁延性疾病，可能取决于本方既能调和营卫，又能调少阳之枢这两个重要环节吧！疲倦憔悴，食欲不振，时时恶心，自感身体多处疼痛，动则极易汗出，汗出而又易感冒，脉细软弱，这是很适合用柴胡桂枝汤的。而本方中桂枝汤是滋补剂，小柴胡汤又是中医干扰素，还含有补虚的桂枝新加汤，就其组成来说，实是肿瘤病人改善体质的一张良方。
36柴胡桂枝干姜汤
柴胡桂枝干姜汤：柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤之变方。“往来寒热”是柴胡证，“心烦”是黄芩证，“胸胁满微结”乃牡蛎证 ，小柴胡汤条下有“若胁下痞硬，去大枣加牡砺四两”之语。“胁下痞硬”与“胸胁满微结”性质一致，惟轻重程度不同而已，故用量一为四两，一为二两。“渴”为瓜萎根所主，牧蛎也主渴，如百合病篇的瓜萎牡蛎散。“不呕” 故去半夏，生姜，《金匮要略》小半夏汤主治呕而不渴，此渴而不呕，非其证可知。小柴胡汤去人参、大枣，想必消化道机能尚好，而无不能食之症。“头汗出”为气上冲，故加桂枝平冲降逆；“复下之”暗含大便溏泄之义，故用干姜。仲景用干姜，每于吐泻这后，此是定例。
柴胡桂枝干姜证的实质是疾病未去复见津液耗损匮乏。“伤寒五六日”，原本就可有体液 消耗，“已发汗而复下之”则津液耗损尤其，故而口渴，小便不利 。此渴用瓜蒌根，可知程度之甚。瓜蒌根所主之渴，为津液枯燥所致，非饮水所能止，故瓜蒌瞿麦丸条云“其人苦渴”，“苦”即点出渴之程度。此小便不利，非为有水气，故不用茯苓，头出汗，大便溏泄，水走他途故小便不利。从病位而言，柴胡桂枝干姜汤所治主要在胸肋部。诸如慢性肝炎出现腹泻腹胀；肺结核出现的胸膜炎，疟疾所见的 脾肿大。另外，从口渴来看，糖尿病患者 出现渴甚，头汗出而不利，也可用本方；糖尿病皮肤感染痈肿等此方亦较合拍。