刘毅：龙砂医学在皮肤科的应用
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刘毅，重庆市中医院皮肤科副主任，医学博士，硕士研究生导师。在中医诊疗工作中，长期应用经方治疗皮肤病，临床以经方为本，坚持六经八纲辨证，四诊合参，强调经方体质辨证，同时重视五运六气学说的临床运用。经方师承冯世纶、欧阳卫权教授，2018年拜师顾植山教授，成为龙砂医学的学术传承人。
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各位同道，晚上好。今天我在这个平台里面讲一下龙砂医学在皮肤科的应用。我也是今年刚拜顾植山教授为师，成为龙砂医学的学术传人，但是我接触龙沙医学已经很久了。
我接触龙砂医学的相关理论和实践，在临床上也应用很久了，只是今年，又系统的重新学习了一下。有一些体会，在这里向大家汇报一下。
龙砂医学是一个比较大的称谓。是以江阴的龙山和砂山两座山为源头，由元代的学者陆文圭奠定。它的文化基础，经过明清两代逐渐发展起来的。这个学术流派，有几百年的历史。医家众多，学术风格也不同，有重视温病的、重视伤寒的，但是核心都比较重视《黄帝内经》的理论、比较重视五运六气的学说。所以说这是他们一个核心的理念，虽然说他有各家各派，这个《黄帝内经》、五运六气，这应该是龙砂医学的共同特点。
龙砂医学，发源几百年以来学说是比较复杂，当代的龙砂传承人顾植山教授把它核心的挖掘提炼出来了，重点来说应用《黄帝内经》、三阴三阳学说、五运六气。主要是因为五运六气的相关的三阴司天方和一些基础和临床的内容。然后再结合三阴三阳对《伤寒论》的理解，作为现在的这个龙砂医学流派比较核心的思想理论，近年来，在中医的学术圈里有一定的影响力。
今天用有限的时间，我来汇报一下龙砂医学的概况，以及它在皮肤科的应用。这个内容非常复杂，涉及到很多《黄帝内经》以及《伤寒论》的一些基础理论，要在短时间内讲完有点儿困难，我曾经在重庆做专题报告，大概讲了有小半天的时间。今天我尽量压缩，挑知识点给大家介绍一下，大家能听个大概，可能产生一定兴趣，以后我们再进一步交流。所以下面我就关于这个龙砂医学的理论的一些知识点以及在临床用的一些特点，做一下简略汇报。下面有很多小节，主要是以一个一个小节的题目开始的。
谈到龙砂医学，思想核心就是重视《黄帝内经》，它的源头就涉及到了黄帝文化。黄帝文化是我们中华文化的一个重要的源头。我做了很多幻灯，大家可以结合幻灯来听。这里一定要说到黄帝文化，虽然说我们要讲临床应用，但前面有些必须要讲的中华文明的三大里程碑，从伏羲文化到炎帝文化，一直到黄帝文化。黄帝文化是我们公认的中华文明的发源起点，为什么呢，因为皇帝创造了调暦，就是古代的律法条例。这个调暦是我们五千年文明的开始，他实际是有记载的,《史记》：“黄帝使羲和占日，常仪占月，臾区占星气，伶伦造律吕，大挠做甲子，隶首做算术，容成综此六术，而著'调暦’”。各种方法综合出来了的调暦跟我们上古时期所有的观看天文、占星有很大不同，因为他属于重要的一个概念，叫律吕，跟我们中医的一些内容，是有很大相关性的。这个里面就要涉及到一个重要事件叫做葭管飞灰。葭管飞灰应该算一种方法，“用芦苇钻十二个有一定规律的孔，把芦苇的薄膜烧制成灰，放入十二乐律的管内，埋于密室地下，管端上口齐平，上覆以绢帛，下端长短不一，全埋在泥土中.黄钟此管最长，得地中阳气最早，冬至一阳来复，黄钟律管的葭灰便自动飞出，古人称为'飞灰侯气法。”
也就是说，用芦苇钻十二个有一定规律的孔，把芦苇的薄膜烧制成灰放在这十二孔里面，埋在一个秘制的地下。然后在一年的固定时间，比如冬至，他那有一个固定的孔里的灰就会飞起来，所以才叫葭管飞灰。它发现了一个现象，每年当到了一个固定的时间它就一个孔飞出来一个灰，到下一个固定时间又飞出一个灰，一年有十二个节点，就是葭管飞灰，这叫“飞灰侯气法”。
他这个侯气法侯的是天地之间变化的一种律动之气。这个律动之气是不受任何立法限制的。所谓的就是葭管飞灰，真正测量出来的。跟古代观星测定的这种历法是很大区别的。我们都要知道，要是占星看观星，看出来的，这个历法形象会变的三千年到四千年以前的星象和现在有重大区别的，所以那个也不会特别准确。而现在的太阳历法，四年还要治一次润，因为他也不能完全真正的接近天地之间的这种变化的规律。
而只有皇帝用这种方法创造出来的葭管飞灰，他候出来了天地之间变化的十二个节点，十二个气，叫做中气。以这个中气为节点又配合上在上古时期伏羲发现的八方（八卦的方向）结合在一起，出来二十四个连节带气，节点就是节，中间这个气就是中气，就是节气，就是现在看的二十四个节气。
为什么说这个一定要讲一下呢，因为这个十二个中气是一种万古不变的时间单位。他叫做“律”，再结合刚才我们说的节点的节，统称为“节气”。而这十二个气里面，他又分阴阳，所以他就有的叫律，有叫吕，“六律六吕”就是这么来的。这个变化，是天地之间恒定的变化规律，不受立法所影响。所以按照顾教授的这个说法，现代西方太阳历，是我们老祖宗都玩儿剩下的，我们不玩那个了。后来到皇帝的时候发现了律吕的方法，用天干地支来计算它、记录它，这个是最高级的历法。
皇帝以后，历经上古时期夏商周不同的时代，他们不同的历法重视的一年的起始点是不同的，比如夏朝重视雨水，商朝重视大寒，周朝重视冬至。研究《黄帝内经》的人知道，五运六气的起点就是大寒，所以说以五运六气、黄帝内经为推算的起始点都是大寒，而不是冬至，这大寒也是一个中气就是冬至后面的中气就是大寒。
他为什么这么重视大寒呢，因为天地之间，阴阳变化是有层次的，冬至，叫位变，就是它的位置已经变了，及时阴阳已经出生了，他阴阳阳有变化，但是很难捕捉到。到大寒了就叫气变，这时候天地之间的气机已经变化了，到立春就象变，就是我们真正看到了春暖花开，天地之间的物象已经变化了，这是他不同的节点，有着不同的意义，而中国文化的核心应该是对气的理解。对气机的这种研究，《黄帝内经》也很重视这个，所以五运六气的起始点就选择的是大寒。
这个立法，和《黄帝内经》的这种思想就简单的介绍到前面，这个是必须要理解的。愿意深入研究呢，大家可以好好的研究一下黄帝内经的一些基础知识。
由于我们这个群还是以临床为主，所以说，就很快的就进入到我们最关心的临床相关的，叫做临床基础的一些理念。
第二个，我觉得讲三阴三阳，三阴三阳这个概念，就非常有意思，因为在中国古代这个传统文化中，只有中医学说他才有三阴三阳。其他的学说主要是两仪四象八卦这个演化的就比较成熟的体系了，只有在中医的体系中，他强调有三阴三阳。三阴三阳主要是来自于《黄帝内经.阴阳离合论》,说实话这一篇的原文是非常难以理解的,因为他应该还是有后人的一些编纂，而且它所描述的阴阳的这个构图，非常非常难以让人画出来。但是顾植山教授根据原文画了一个三阴三阳开合枢的图。这个图我以前专门研究过，也看过其他的版本。我们四川那还有流传有其他的版本，甚至把三阴三阳和太极图的结合也都有版本，但是，我觉得顾教授的这个版本跟临床贴近更大，临床应用的价值更重要一些。
三阴三阳的这个阴阳离合论篇的原文如下，“帝曰：愿闻三阴三阳之离合也。岐伯曰：圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳。太阳根起于至阴，结于命门，名曰阴中之阳；中身而上，名曰广明；广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明，阳明根起于厉兑，名曰阴中之阳；厥阴之表，名曰少阳，少阳根起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”
有一些感悟已经标注出来了啊，有些蓝字应该是把经络的东西加到里面了，所以说这个篮字可以忽略不看，否则的话这个图完全画不出来。然后，就按着他所说的“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳。”这个基本上前后左右有个构象，能把这个图画出来，但是你完全按着他的正南是前，正北是后的话，也得不到现在这个图，他还有左和右，“在右之前”得有这个观点，否则的话这个图也不能完全画出来。如果左右可以再论前后的话，这个图就能画出来，就能绘画成顾植山教授的这个三阴三阳的开合枢的图。但是光把这个图把少阴太阳厥阴和少阳太阴阳明这个图画来之后，我们觉得这还难以理解。因为阴阳运转的规律在这里边儿没法把握，这个还没法应用到临床中去。
上面那个幻灯是阴阳离合论里面讲三阳的，后面是讲三阴的，都是为了构造前图应用的，在发展前图的基础上，顾植山教授那就构建了顾氏三阴三阳太极四象图，他是把这个三阴三阳图加到太极图里面，融合到一起，就能看出来阴阳的运转，阳从太阳开，升到少阳为枢，阳明为阖。阴从太阴开，升到到少阳为枢，厥阴为阖，这个图整体就能看出来。图里面有升降，阴阳都有升降，我们能看出来阳明是将的，厥阴是升的，这里面还有开阖，太阳是开的，到阳明就闭上。太阴是开的，厥阴是阖的，我觉得顾氏三阴三阳图是对阴阳理论的再创造，这样它在临床应用和我们思考很多实际的问题，都有了依托，否则光看照原文画出的图很难应用到临床。
在顾氏三阴三阳图里面还能看出很多有意思的事情，如果它不成一个有形象的图，里面有很多东西我们是想不到的，我们能看到少阴和太阳真是挨到一起的，而厥阴和少阳挨的比较近，厥阴和阳明之间有一种内在的联系，从太极图眼上也能看到。但是太阴和阳明他们之间又是一对，从图上来说大概有三对，少阳和厥阴符合《内经》的风从火化，从标本中上能看出来，当然不是所有的都从标本中上来理解，太阴和阳明，少阴和太阳又是一对，当然这种配对的方法可以不止这么配对，但是这个三对有很重要的意义。下面讲到具体应用的时候我们还要再讲，对我们理解很多临床现象确实有帮助。
这个三阴三阳图其实还是有演化和衍生，因为我们中华文化的背景除了有阴阳之外，还有象数、河图、洛书、八卦，都可以和三阴三阳图上配合，这个三阴三阳图如果配太极图的话，我们要说一下，因为太极图有一个特点，它都是左旋的，往一个方向旋转的，它代表的是天地初开，阴阳尚未完全分化的一种先天的状态，当然它不是绝对的先天，它是先天往后天转化的这种先天，因为它已经出现阴阳了，但是它阴阳还抱在一起，这个时候就应该和传统文化里的河图有一定的联系。这里说一个分叉，顾教授是把三阴三阳配到洛书上，我本人是把它配到河图上，当然它也可以和后天八卦图相配。后天八卦和河图也不是我个人所谓的天马行空，也是有这种思路的，所以河图还有八卦图我肯定没有这么多的时间和大家具体的好好聊一聊，但这是传统文化的一部分，大家如果感兴趣的话应该还是多理解的。
我们中华文化的背景啊，除了有阴阳之外，我们知道还有象数、有河图、有洛书，还有八卦，都可以和三阴三阳图相配合。三阴三阳图如果配太极图的话，关于传统文化，我这里要说一下：我们可以看到太极图有个特点，就是阴和阳都是左旋的，都是一个方向旋转的，它代表着天地初开，阴阳尚未完全分化的一种先天的状态，当然它不是绝对的先天，它是先天往后天转化过程的这种的先天。因为它已经出现阴阳了，但阴阳还抱在一起。这个时候，就应该是和我们传统文化中的河图有联系。当然了，这个我说一个分叉啊，顾教授是把三阴三阳图配在洛书上，我本人是把它配在河图上，我觉得河图是可以配伍的，当然它也可以和后天八卦图相配伍。这种后天八卦和河图套太极的这种思路也不完全是我个人的天马行空哈，古人也是有这种思路的。所以说，这个图就是这个样子。
河图还有八卦图，我肯定没有这么多时间跟大家具体再好好聊一聊，但这个是传统文化，大家感兴趣的话，应该都还比较理解的。关键是怎么应用，为什么这个图有价值，因为它跟临床有密切的联系。
而且我们应该，如果背后研究过《黄帝内经》，我们就应该知道，《黄帝内经》确实用了大量河图的数。河图虽然是宋朝的时候才推出的。现在看来，《黄帝内经》中我们可以看到，河图确实在《黄帝内经》之前就应该已经产生了。因为在《黄帝内经》中有非常明确的，“心其数七”。大家可以看这个河图，左边这个图都可以看得出来，心，火的数是七的。《黄帝内经》已经写的很清楚了：心其数七，肝其数八，肺其数九，肾其数六。而且在五运六气中，有大量河图的数，它都是有的，不是我们一定要牵强的把它附会到一起。
用三阴三阳图以及河图，或者套后天八卦，用这个思路，来理解很多《伤寒论》的现象，和一些古代比较有名的大医的思路，我觉得是非常有价值的。这里面我举个例子，郑卢扶阳医学，他有个郑卢医学体系，他是从郑钦安传到卢铸之，再一直传到卢崇汉，这一支的，应该说现在称为扶阳火神比较正宗的一支里头的。它的很多思路和观点有时候很不好理解，但借助这个图，就可以理解得了。卢崇汉先生的祖父，应该是卢铸之先生，他是有两本书的，这两本书是他们卢家，郑卢医学非常核心的一些东西，其中有一个就是《金寿老人药解》，专门讲了很多对药的理解，这个对药的理解，就是他们应用郑卢扶阳心法的根基，但是咋一看真是难以理解。但是我们有了顾氏三阴三阳图利器后，就能看出很多有意思的现象。卢铸之先生在他的药解中写到桂枝和火神派的桂枝法，他都要提一句话，说“桂枝尖拨动太阳，透达少阴，使里面通达，气机可行”。其实就是讲，这是桂枝的一个重要作用，通过这个图我们就可以看到，是从少阴的这个地方把阴透达开了，然后在太阳直接就把阳透出来。这是桂枝的一个重要作用，能从少阴直透太阳。桂枝，他用的是桂枝尖，我现在临床也体会到，可能只有桂枝尖，有这种强烈的作用。它除了把阳气从太阳透达开了以后，它顺着这个太极图，能一直向右转下去，一直能转到太阴的这个位置，能够对太阴产生作用。但它要想对太阴产生作用的时候，最好能够配合上，能达到阳明的一些药物。这个图，阳明和太阴之间是有联系的，降了阳明的时候，太阴就容易开一些，所以桂枝配谁，配白芍，所以芍药，我们冯老就经常说，芍药属阳明，这里面我们可以看出来，桂枝配芍药，尤其倍用芍药以后，对太阴会产生作用，所以太阴篇里面，开头就要谈到桂枝汤，然后就要谈到桂枝加芍药汤，这个时候透达阳明力量不够，它还可以再加大黄，所以就有桂枝倍芍药再加大黄，那个对太阴绝对会产生作用。通过这张图，我们会有体悟。
所以这张图，它不但是对郑卢心法，它有体悟，对《伤寒论》低一些理解也会有帮助。当然他的桂枝尖后面还有很长很长的对桂枝的理解。这张图配合河图，我们也可以看出来，桂枝从少阴透转太阳，一直转过来，达到太阴阳明这个部位，它要经过的五行木和金，是重要的两个五行，所以他在桂枝心法里面也写到，用麦芽来调木，用紫菀来调金，使金木协调不相侵害。这个时候对它的阴阳转化也是非常有作用的。
所以说，《伤寒论》里面的很多理念，包括甚至一些药方啊，都可以用三阴三阳这个图，以及河图，都可以产生一定的思考，包括对薯蓣丸的一些理解。河图中间是有数的，这个脾胃的五和十，我没有画到里面，很难画的。薯蓣丸，山药，甘草奠定中焦之后，平补气血用八珍，然后，又用柴胡来调左面，桂枝一路透达，然后麦冬、阿胶一直降到右面，然后薯蓣丸很值得思考，三阴三阳图。当然顾植山教授，在这个基础上，还用了附片，从少阴开始透达，用了黄芪，黄芪这个药很有意思，它对这个一圈都会产生作用。用附片入少阴，用黄芪把气收进来之后，他又用什么来降呢，顾植山又加了远志。远志是对阳明有降的作用的。所以说，他配的这三味药，使薯蓣丸能够治疗很多很多的疾病，他整个的三阴三阳图，和河图五行，都有调节作用。
还是这个图，三阴三阳配河图。这个里面还能解释《伤寒论》的东西，我也在思考。比如我们的白通汤，它右侧这个金的位置，白色很难画了，所以我画成蓝色，因为金是白色的，所以它正好可以通少阴和太阴这个位置。少阴病下利，它应该有从太阴转化过来的阴寒，所以为什么叫通。这个“通”，少阴太阴之间通，跟金有很大关系。金就是白色的，所以它就叫白通汤。用什么来通，用的是葱白。用几根葱白，《伤寒论》原文用四根，为什么？因为河图金是生数就是四。这个绝对不是臆断，因为《黄帝内经》里面就有大量的引用河图的这些数。《伤寒论》跟《黄帝内经》确实有很多相同之处。它用四根葱白，绝对是有道理的。如果力量不够，可以用通脉四逆。通脉四逆也可以加葱，加几跟葱呢？我看到这个图的时候，我就想到了，应该是九根葱，原文确实是九根葱。这是它也是金的河图数。如果用金的这个数，它通的力量不够，它还可以通过降阳明的方法来帮助它来通。加什么，加猪胆汁，因为猪胆汁，确实可以降阳明火，这在一些古代的本草中是有记载的。所以三阴三阳图，配河图或者配后天八卦图，它能够解释很多《伤寒论》及古代医家的观点。我觉得三阴三阳的观念，应该拿过来，系统的理解《伤寒论》，只是本人由于所学尚浅呐，所以有很多知识点现在还难以想通，所以还应该多看一看书。另外，我觉得有一个值得人启发的是，郑卢火神的一些文献，包括郑钦安先生的文献，在结合三阴三阳图，确实能够解释很多《伤寒论》的观点。这跟郑钦安先生这一派的来源有关系。郑钦安先生是跟刘止唐先生学的，刘止唐当时是四川的大儒，他也是遍学了周易什么，内经应该也有嘛，所有古代传统文化这些，学得时非常好的。他用这些思路理解和创造了火神派。所以他的这些观点和三阴三阳确实很接近。