病例分享：胎儿房室传导阻滞一例
患者女，29岁，G3P2L2，孕30周，发现胎儿心动过缓1周。外院超声提示：胎儿心动过缓，最慢时45次/分。嘱患者左侧卧位，吸氧30分钟，上、下午各1次，超声复查提示：房性早搏二联律。为进一步明确诊断，来我院就诊。
胎儿心脏节律不规整（图1），心率45次/分，M超及M超叠加彩色多普勒显示胎儿心房收缩节律规整，心室收缩节律不规整，房室传导呈3:2关系（图2-4）。胎儿心脏结构未见明显异常。
图 1 胎儿脐动脉频谱示胎儿心率慢、心脏节律不规整
图 2 M超显示：胎儿心房节律规整。 上箭头（↑）提示心室收缩波；下箭头（↓）提示心房收缩波
图 3 M超叠加彩色多普勒示M超取样线穿过右心室及左心房，上箭头（↑）提示心房收缩波，节律规整；下箭头（↓）提示心室收缩波，房室传导关系为3:2
图 4 脉冲多普勒同时获得心房和心室射血信号，上箭头（↑）提示心室射血频谱；下箭头（↓）提示心房射血频谱
胎儿房室传导阻滞（II度II型）
孕妇免疫学相关检查示：抗核抗体1:1000，抗SS-A：188.94RU/ml，抗SS-B:132.23RU/ml，蛋白S：57.2%，蛋白C：105%，免疫球蛋白E1611IU/ml。临床诊断为干燥综合征，是一种累及全身外分泌腺的慢性炎症性自身免疫病，应用免疫球蛋白及地塞米松治疗。孕妇于36周行剖宫产，患儿娩出后心电图仍为II度房室传导阻滞，发育状况良好。
胎儿房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB）属于缓慢性心律失常，根据严重程度可分为Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度。病因包括心脏结构异常、特发性AVB及母体血清抗体介导的免疫炎症反应。
母体合并自身免疫疾病，其体内的血清自身抗体可通过胎盘屏障进入胎儿体内，造成胎儿心脏传导系统损伤，从而导致胎儿房室传导阻滞发生。对于有自身免疫疾病的患者，妊娠后应密切关注胎儿心脏节律。
Ⅰ度AVB：
指心房到心室的电活动传导速度减慢，心电图表现为P-R间期延长，超过0.20s，但没有R波脱落，能够正常下传至整个心动周期。
II度AVB：
通常可分为两型。II度I型房室传导阻滞又称“文氏现象”，指从P-R间期逐步延长，直到有一个QRS波脱落；II度II型房室传导阻滞是指P-R间期固定，心房搏动部分不能下传到心室，发生间歇性心室脱漏，心电图表现为QRS波群脱漏按照2：1、3：1或3：2下传。
III度AVB：
又称完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular block, CAVB），是指心房激动完全不能下传，心房及心室节律无关联，心室率比心房率慢。
胎儿超声心动图是目前最常用、最有效的检查方法。当怀疑胎儿AVB时，通过M超、M超叠加彩色多普勒、脉冲多普勒等技术对AVB的性质和严重程度进行诊断。对于胎儿CAVB或合并有心脏并发症者，还可使用Tei指数等评价胎儿心功能，为临床干预提供有效指导。
①心脏结构异常
预后差，CAVB合并严重结构性心脏病的胎儿围产期死亡率高达80%以上，左房异构伴AVB是该类胎儿围产期死亡的首要原因，目前尚无有效的治疗方法。
②特发性AVB
指原因不明，母体血清自身抗体阴性且不伴有胎儿心脏结构异常的AVB，有研究证明此类胎儿长期预后相对较好，可能自愈。
③母体血清抗体介导的免疫炎症反应
母体抗SS-A等自身抗体阳性导致的胎儿AVB即胎儿免疫性AVB，发病率约为1%~5%，新生儿死亡率约14%。当发生CAVB时，新生儿死亡率可高达34% 。妊娠或分娩过AVB胎儿的母亲再次妊娠，胎儿再发AVB风险显著增加至11% ~ 19%。