JT叔叔伤寒论慢慢教视频13-104

今天开始学习黄汗，气分水肿，历节病，这三个体质比较近似。都是由水淤积在人体的腠理之间，导致淋巴水道不通，好像有什么东西闷住一样，所以还有点像少阳病的调调。

巧合的是用药也非常相像，比如说黄汗用的桂枝加黄芪汤和治疗少阳病的黄芪建中汤的结构就非常像；而黄汗用的桂枝芍药黄芪加醋汤和治疗历节的桂枝芍药知母汤非常像。

这种桂枝和黄芪同用的结构和黄芪五物汤的作用非常类似，都是处理血管稍微偏向营卫之间的地方的问题。

下面我们开始具体学习条文。

条文

桂林本伤寒论14.65

【问曰】黄汗之为病，身体肿，若重汗出而发热口渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，从何得之?

【师曰】以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝汤。

黄芪芍药桂枝汤方

黄芪五两　芍药三两　桂枝三两

右三味，以苦酒一升，水七升，相合，煮取三升，去滓，温服一升，当心烦，服至六七日乃解；若心烦不止者，以苦酒阻故也，以美酒醢易之。

解释

黄汗，顾名思义是出汗的颜色发黄（联想的话大概就是白衬衫腋窝处会有黄色的汗渍，当然这只是一种体质，不一定非要有这种表现）。

是因为腠理有地方不通，三焦水道的水闷在那里，导致闷坏，然后颜色改变，所以有一部分黄汗和黄疸挂在一起，都是有湿热郁结在血分的病机。

有一点肿，但是远不到水肿的等级，水肿可能人是灰白惨白的白泡泡的形象，而黄汗是有一点发黄胖的感觉。

有湿气闷住，身体都会感觉到发重。

因为营卫不调，所以会有发热汗出，三焦不通会导致口渴。

之前学到过身体有死水，可能会有一种腐臭味，但是如果是黄汗的话，可能会有一种油耗的味道。

病因

这里提到的病因是出汗以后到冷水中洗澡，要流出的汗被闷回来了，所以会得黄汗和历节。

治法

刚得不久的黄汗病，可以用黄芪芍药桂枝汤，黄芪用5两。

如果是时间已经比较长的黄汗病，可以用桂枝加黄芪汤，黄芪用2两。

如果两个方效果都不好，可以试试用真武汤，因为可能是全身都有水毒的情况了。

黄芪芍药桂枝汤煮法

一碗醋加7碗水一起煮成三碗，然后一天分三次喝。

喝完以后可能会有一种有什么东西闷在胸口一样的感觉，有点心烦。

这是因为醋的力道还没有走透之前，就会有这个现象。

用药结构

桂枝，芍药各用三两，但是没有用炙甘草，所以就比调营卫的力度要强，好像是在人体推动什么。

用醋来散热，醋的作用点是可以清除血变成脓之间那一段不干净的血。

一个疗程大概是一个星期，如果八九天以上还有烦闷的情况，那就需要用酒来代替醋。但是我们今天煮汤的时候，就直接一碗醋加一碗酒，一起来煮，效果比较好。

桂林本伤寒论14.66

黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节，食已汗出，暮常盗汗，此荣气热也；若汗出已，反发热者，久久身必甲错；若发热不止者，久久必生恶疮；若身重，汗出已辙，轻者，久久身必（目闰），（目闰）即胸痛；又从腰以上汗出，以下无汗，腰臗弛痛，如有物在皮中状，剧则不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方

桂枝三两　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十五枚　黄芪二两

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

解释

第1句是拿黄汗和痛风做一个对比，痛风一般是会有发热的（关节发热），但是黄汗没有。

黄汗的体质是吃饭后容易出大汗，睡着了以后也容易出汗，是腠理松的缘故。

所以治法上就要补腠理三焦，从治虚劳的方法入手。

下面具体来说一下有黄汗体质的人平时的表现。

1.出汗以后反而发热的，是因为血虚，这种时间久了就会变成干血痨，需要用大黄蛰虫丸一类的虫类药来去除淤血。

2.如果死水闷在里面，一直有发炎、发热，会变成脓，最后会变成很容易出现蜂窝组织炎的体质。

3.因为有湿气闷住，所以会感到身体重，发汗以后身体重会减轻一点，但是会耗损阳气，导致水毒增加，肌肉跳动，甚至胸中大气被水毒包住，导致胸口闷。

4.阳气被闷住下不来，湿气凝住，所以腰以上汗出，腰以下无汗，这种情况也非常像我们之前学习过的防己黄芪汤的水肿证，就是一种腠理虚的表现，也会有少阳不通的表现，腰髋疼痛。

而且三焦有湿气，会一直想动来动去，皮肤底下也有怪怪的感觉，甚至有的直接可以在身上摸到疙瘩。

被湿气闷住的话会有胃口不开，身体有疼痛的表现，而且会感到烦躁，小便不利。

这样总体看下来，我们会对黄汗体质有一个整体的概念，可能会从身边的人当中判断出一个容易发黄汗以及会有后续症状的人，在治疗上有一个比较明朗的方向。

这种体质，可以用桂枝加黄芪汤治疗，平时都可以当做保养来吃。

病机

三焦被湿气闷住。

所以有一些黄疸也会涉及到这种病机，如果黄疸是发黄、脉浮，有黄汗病人的体质，就可以从桂枝加黄芪汤入手退黄，如果是偏溶血性的黄疸，可以用桂枝加黄芪汤，再加麻黄连翘赤小豆汤一起来退黄，效果比较好。

推扩用法

疮痈，水痘，肌肤甲错，有黄汗体质的都可以用桂枝加黄芪汤从里往外托，甚至平时我们可以观察有盗汗、吃饭出汗的，这种人都可以考虑用桂枝加黄芪汤，作为一个辩证点。

桂林本伤寒论14.74

【师曰】寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足，趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，胃气不足，则手足逆冷，荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼，阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，寒气乃散，实则失气，虚则遗溺，名曰气分。

解释

这里具体介绍一下气分水肿。

我们之前学习水肿的时候提到过气分水肿，气分水肿和水分水肿、血分水肿不同在哪里呢？

气分水肿，它是一个非凹陷性水肿，就是我们用手指头按病人的水肿部位的时候，不会凹一个坑，而是那种有弹性的水肿。而且肿得比较均匀，不太受地心引力影响一样，不会往下走的感觉。

具体表现

寸口脉沉涩，表明体质寒加血虚。

趺阳脉微而迟，表明体质寒加气虚。

这种体质会导致身体有什么表现呢？就是营卫不通，可能会有拉肚子、肚子胀满，大便不好，小便也不好，而且阳气被寒遏制了会有身体发冷，血分被寒气束住，会有骨节疼痛。

治疗方法

这种只治疗气分和血分都是不会好的，需要把阴阳都打通，大气一转才能医好。

这种阴阳两虚而寒气凝聚的病，称之为气分水肿。

桂林本伤寒论14.75

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤主之。

桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤方

桂枝三两　甘草二两（炙）　麻黄二两　生姜二两（切）　大枣十　二枚细辛三两附子一枚（炮）

右七味，以水七升，先煮麻黄去沫，纳诸药，煮取三升，分温三服，汗出即愈。

解释

这一条叔叔更多的讲的是药理。

因为叔叔定义的气分水肿是细胞肿，每个细胞里面的水分过多。所以用桂枝多、芍药少的结构把细胞里的水转出来，然后用麻黄附子细辛汤把水从肾脏代谢出去。

所以这个汤剂是可以治疗气分水肿或者是这种病机的腹水。

除了抽象的病机，我们平时可以用什么症状来诊断呢？

划重点：就是心下有明显的鼓出来的感觉。这是刘渡舟老师治疗腹水的时候强调的点。

这里还是回归我们《伤寒论》的辩证的灵魂了，就是如果有肝硬化的腹水患者，是觉得两胁硬痛的话，是用柴胡桂枝干姜汤好退腹水的，所以病人的症状是非常重要的。

这里我也插一段自己的小医案，有幸对桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤有一点使用心得。

几年前我曾经给一个患者刘某治疗一次感冒，就是用桂枝去芍药加麻黄细辛汤治疗好的，刘某那次感冒持续了有一个多月，老百姓的想法就是感冒输液就好，而且平时也就是这样治疗的，很快就会好转，但是那次的情况很奇怪，她断断续续服用各种西药、中成药，甚至输液，差不多一个多月都没有好转，反而越来越严重，这个时候才来求助我，想试试用中医的方法，我当时也是按照普通感冒的思路来治疗的，因为她有怕冷，无汗，我按照我们当地大部分人的体质来给她诊断，用了麻黄汤。当时她有提到胃不舒服的问题，但是我没有仔细辨证。好在只用了三副药，她说完全没有效果，我就开始考虑换一个思路（一般经方对症的话，三副绝对是会见效的，如果没有效果就要果断另换思路了）。

这个时候我注意到她说了一句话，就是胃的这个部位非常的胀满，就好像有一个东西搁在那里一样，我脑海里一下就闪现出了这个条文（是的，有时候就是灵光乍现一样），而且想到桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，好像是非常对她这个时间长（拖到少阴感冒），而胃部又有不适（桂枝去芍药可以把胃部寒气打出来）的感冒的这种症状。

当下就给她开了三副，三天以后这位患者心情非常好的来找我了，直夸我：两块钱就治好了她这么难缠的病！（报销以后只花了两块）

所以我对这个汤有一个比较直观的感觉。甚至在听叔叔讲课说病机的时候有一点晃神。因为我觉得这个方子抓主证就可以了，从病机来考虑反而不是那么直观，只是希望大家遇到这种病例的时候，先要听到病人有心下满的主诉，甚至他可以给你描述出，就像一个杯子或者盘子一样那种东西搁置的感觉，能想到这个方，然后病机什么的，再往上套。（这是我小小的不成熟的建议，不知是否正确，欢迎大家吐槽。）

下面说一下推扩用法

从日本的使用经验来说，这个方可以治到崩漏，是癌病出血的这种崩漏，或者是乳腺癌，舌疽，所以这个方用对的话，威力是非常大的。

这也是这种少阴方加太阳方的一种神奇之处。

补充方

1.《辅行决》中的大补脾汤，方剂组成是理中汤加一两勺药，一两枳实，一两茯苓。

这个汤是用来治疗腹水的。是属于中间，胃部这个区块，归理中汤为主的结构来处理的腹水体质。

2.真武汤，处理腹水需要是肾阳虚的腹水，而且附子要重用，如果效果不好的话，可能是因为忘了醍醐揭盖法，就是要加一点麻黄或者是桔梗，紫菀这种开肺药。

有治疗长期气喘的有腹水的患者，使用真武汤加茯苓杏仁甘草汤，效果非常好。

3.消水圣愈汤，转气汤的加减方，用到知母来退湿热，所以治疗有湿热的腹水比较好，但是最后加了一句话就是需要这个病人的趺阳脉浮数，手腕脉浮迟（可能就是体质寒，但是又有热的情况），这种病人的话，用消水圣愈汤非常有效。

桂林本伤寒论14.76

水饮，心下坚，大如盘，边如旋杯，枳实白术汤主之。

枳实白术汤方

枳实七枚　白术二两

右二味，以水五升，煮取三升，去滓，分温三服。

解释

这一条的主证和前一条非常相像。

那和前面那条怎么鉴别呢？叔叔的课程中没有讲，刚好我也使用过这个方，这里再说一下我的心得。

最大的区别点大概就是本方没有外感症状，而刚刚的转气汤有外感症状。这么说大概不严谨，但是基于我本人的知识的局限，我目前的想法是这样，如果大家有不同的意见，欢迎私信我。

我用枳术汤治疗过一个肝癌患者，当时患者没有确诊是肝癌，只是住院治疗待确诊病情，我根据他有明显的脾胃满的症状，也是主诉胃的部位有东西搁置一样的感觉，就在他西医常规输液治疗基础上开了枳术汤加减治疗，当时用的还是颗粒剂，剂量并不算大，效果却出奇的好，病人本来处于一个非常焦虑烦躁的状态，但是服用颗粒剂的那几天状态非常好，每天都可以看到他笑容满面，夸赞医生医术高明，用这个方治疗了一星期以后，病人胃胀满的感觉明显减轻，我根据他其他症状辩证，后续用了猪苓汤，结果病人的病情就戏剧化地反转了，甚至开始发烧，其实他的家属早就联系好了要到上级医院治疗，因为看到前期的治疗效果非常好，所以才继续在我们当地治疗的，所以刚出现这种症状的时候就转院了。而也是在上级医院诊断出了肝癌，但是癌肿没有扩散，做了手术，愈后非常好，我后来还给他开过中药，这是后话。

当时我就在思索这个病案，是不是我的猪苓汤用错了？因为西药的用药并没有改变，回想了一下我开猪苓汤的过程，虽然从小便发黄，大便干结方面入手，好像还是没有辨证到本质问题，有点从病机往上套了，所以现在时刻在提醒自己，没有用过的方还是要从主证来辨，从病机思考太容易带入主观思维，也是送给初学者的一个小建议。

煮法

5碗水煮3碗水，枳实多于白术，比如说用5钱白术就要用8钱枳实，但是对于身体比较虚的老人，白术多也是可以的。

用药结构

枳术汤的用药结构非常像泽泻汤，都是白术再加一味别的药。

泽泻汤是用泽泻把血液的痰饮抽出来，白术再当抽水工具，把水代谢出去。

枳术汤是枳实把胃部痰饮逼出来，白术再把水代谢出去。

补充方

《外台秘要》茯苓饮：

枳术汤加茯苓，人参，生姜，橘皮。

这个方我们在前面13-102痰饮篇学过，就是生病以后胃口不开，这个汤的开胃效果是比四君子汤要好的，当时还跟竹叶石膏汤做了一个对比，竹叶石膏汤是治疗生病后少气发热的方。这两个方都是针对病人生病后微调的有效方。

枳术丸：

枳术汤的子方，主要治疗消化道的内脏下垂，诊断病人的时候，病人会说胃部发硬、撑胀，如果按的时候能听到咕噜咕噜的水声，这个方子效果比较好。甚至可以消掉胃里面的包块。

但是如果喝了这个汤之后，稍微好一点，但是没有明显好转的时候，有时候会用到枳术汤和甘遂半夏汤交替来抽水，甘遂半夏汤力道比较大，会把人打虚，这时候换枳术汤来调理。

桂林本伤寒论14.67

寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。

解释

这里讲容易历节也就是痛风的病人的体质。

寸口脉沉而弱，说明肝肾虚，血虚。肝肾功能不行，身体代谢不良，容易留住垃圾产生结晶，导致关节疼痛。

桂林本伤寒论14.68

味酸则伤筋，筋伤则缓，名日泄，咸则伤骨，骨伤则痿，名日枯，枯泄相搏，名日断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，两胫热，便为历节。

解释

这里的酸味和咸味的食品不是平常意义的那种酸咸，酸味可能是指酸性食品，比如说动物的内脏、高蛋白的食品，需要靠肝肾代谢，代谢不掉就会变成尿酸结晶，蔬菜这些是偏碱性的。

桂林本伤寒论14.69

少阴，脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。

解释

血虚肾虚，风邪钻到血分勾住不该勾住的东西，从而结出尿酸结晶，导致痛风。

桂林本伤寒论14.70 金匮要略5-5

14.70 肥盛之人，脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致也。

5-5 跌阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。

解释

这两条结合起来看，平时吃的太营养的人，胃脉又浮又滑，有实热，说明营养没办法代谢，浮脉说明有表邪进来，而人体本身又虚，脉跳动不流利，容易喘，容易出汗，这种体质非常容易得痛风。

桂林本伤寒论14.71

诸肢节疼痛，身体赢瘦，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母甘草汤主之。

桂枝芍药知母甘草汤方

桂枝三两　芍药三两　知母二两　甘草二两

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

解释

桂枝芍药知母汤可以治疗各种类型的关节不舒服，可以祛风除寒，治疗阴实化热的发炎都很有效。

比如说关节变形、手脚关节肿出一坨东西，或者是强直性脊柱炎的这种阴实化热，又有增生又有发炎的情况，吃了也会舒服一些，这种甚至可以长期吃三个月，可以当保养药吃。

用方

宋本《伤寒论》的用方是麻黄加术汤加桂枝附子汤加甘草附子汤的一个总方的结构。

桂林本《伤寒论》的用方就是简单的桂枝，芍药，甘草，知母几味药。

这两个方其实都很好用，甚至都可以当保养药吃，具体可以根据病人病情的不同来辩证。

桂枝芍药知母汤vs乌头汤

这两个方的不同在于乌头汤治疗痛到关节动一下都不行的痛风，而桂枝芍药知母汤证的患者痛点不在关节上。

倪海夏曾经用乌头汤治好过关节变形的一位老太太。乌头汤更多地指向厥阴经，肝主筋，软骨连着筋，所以乌头汤比较能处理这一部分。PS，薏苡仁也对筋有作用。

桂枝芍药知母汤治疗红肿热痛比较好，知母可以消炎，红肿热痛消失以后再用大黄蛰虫丸化瘀，吃久了之后如果有点虚，可以用黄芪五物汤来补虚，需提高免疫力。

桂林本伤寒论14.72

病历节，疼痛，不可屈伸，脉沉弱者，乌头麻黄黄芪芍药甘草汤主之。

乌头麻黄黄芪芍药甘草汤方

乌头五枚（切）　麻黄三两　黄芪三两　芍药三两　甘草三两

右五味，先以蜜二升煮乌头，取一升，去滓，别以水三升煮四味，取一升，去滓，纳蜜再煮一二沸，服七合，不知尽服之。

解释

黄芪用到三两的作用就是在填补腠理了。因为病到这个程度差不多就是有阴实并且体弱了，需要破阴实加补腠理同时治疗。

要注意的点是乌头要用蜂蜜来煮降低毒性。

推扩治法

可以治疗脚走不动路的风寒湿痹或者急性肠梗阻，寒证月经痛，寒疝，阴疽，脱疽，委中毒（委中穴肿起来，颜色黑紫，这个是血分之毒，是因为人体质太寒）。

甚至是非常严重的硬皮病，因为体质太寒，变成气血都走不通了，可以用乌头汤搭配大黄蛰虫丸破阴实行气血。

冥眩及中毒反应

冥眩：吃完药以后出身体上出黏汗。

中毒：脉搏少跳，心律不齐。

解毒方法：120克的真蜂蜜兑水喝。

补充

《千金方》防己汤：治疗一种痛风是特别剧痛，而且又有水肿的时候非常有效。

桂林本伤寒论14.73

病历节，疼痛，两足肿，大小便不利，脉沉紧者，甘草麻黄汤主之；脉沉而细数者，越婶加白术汤主之。（二方俱见前）

解释

主证是痛、肿以及大小便不利，说明身体有寒气凝结的状态，因为两个脉都沉，要把邪气推出去是要比较大的力道的，所以需要用重麻黄剂。

甘草麻黄汤是用来发汗排毒，可以把血管里面堆积的脏东西都发出来。

越婢加术汤是发汗清热，因为脉沉而细数说明有热，发炎。

结束语

读到这里，是不是感叹一句：终于完了？

抱歉这篇的篇幅太长，为表歉意，明天奉上简单明快的总结。