早读 | 经椎间孔入路局部解剖与操作技巧，骨科必知干货！
椎间孔镜技术经过长时间发展，已越来越成熟，并取得了良好的效果。在椎间孔镜技术的几种常用手术入路中，经椎间孔入路（侧方入路）已成为椎间孔镜技术最为常用的手术方式，且得到了广泛的认可及临床应用。而熟悉相关解剖，可以为手术成功、准确定位提供更有利的保障。今天我们重点来学其相关解剖及定位操作，值得学习借鉴！
腰椎侧方的相关层次结构
（1）手术入路
由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。
1.胸腰筋膜
胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层：位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。
中层：筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会合，构成竖脊肌鞘。
深层：覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
（2）应用解剖-麻醉要点
当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置
腰椎侧方的血管、神经
（1）血 管
1.腰动脉
腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
1.L3A 2.L3静脉 3.L4A 4.L4静脉 5.L4横突前动脉 6.L4横突前静脉 7.L4A背侧支 8.L4A脊支 9.L5A（L4A延续的分支）10.髂腰静脉 11.L5横突前静脉 12.交感神经 13.交感神经节 14.交感神经与腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4横突 21.腹横肌 22.腹主动脉 23.下腔静脉 24.注射针头
2.腰动脉分支
腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径2.35±0.06mm）。脊支和背侧支在椎间孔区先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时，腰动脉发出背侧支，即腰动脉后支。
腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。
若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。
3.关节突关节动脉-腰动脉背侧支的分支
腰动脉背侧支于椎间孔出口区上1/3贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支。
峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达2.35±0.06㎜，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上1/3，有神经根通过。
1.腰动脉 2.横突前支 3.降肌支 4. 脊支 5.升肌支 6.关节突支 7.升支
8.降支 9.棘突支 10.横突 11.关节突关节 12.棘突
腰动脉背侧支分支
1.L3关节突关节 2.L4关节突关节 3.L3动脉升肌支 4.关节突支 5.升、降支 6.L2动脉降肌支 7.L3动脉降肌支 8.L4椎体 9.L4椎板
降肌支直径达1.52±0.11㎜，经过上关节突外上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。
BEIS技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中分附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。
4.椎间孔区动脉
在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大（2.35±0.06㎜），多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。
所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。
5.腰椎静脉
腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛和椎间孔-神经根管静脉丛。
前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。
后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。
椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。
椎间孔-神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。
1.髂腰静脉 2.腰升静脉 3.交感干 4.交感干与L5脊神经前支的交通支 5.L5神经根前支 6.L4/5椎间盘 7.L3/4椎间盘 8.L4静脉 9.L4动脉 10.L4静脉与腰升静脉的交通支 11.交感干与L4脊神经前支的交通支 12.L5动脉（L4动脉的分支） 13.L4静脉横突前支 14.L4动脉横突前支 15.l4横突 16.L4神经根前支 17.L3静脉 18.L3动脉 19.L3静脉与腰升静脉的交通支 20.交感干与L3脊神经前支的交通支 21.L3横突 22.L3静脉横突前支 23.L4动脉横突前支 24.L3神经根前支 25.L2神经根前支 26.股神经 27.L5横突 28.L4动脉到腰丛的分支 29.固定针
6.椎管内静脉
椎管内静脉分为3组：
椎管内后静脉：离椎间盘较远。
椎管内前静脉：在椎管横突冠状线之前，沿椎管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。
根静脉：为节段静脉，对每一个腰椎为成对静脉，分别在两侧椎弓根的上下，下1对静脉与神经根密切相关。根静脉经锥间孔穿出。
椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤后会引起明显的镜下出血。
7.应用解剖
在骨钻扩大工作通道或置入工作套管时，若进入椎体后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。
当患者有骨质疏松症时，骨钻或工作套管轻轻的、阻力不大的旋转极有可能插入椎体，而操作医师却感受不到。所以，在扩大通道时，应逐渐进入，对年龄较大、骨质疏松症的患者应增加透视次数，以防止进入椎体后引起难以控制的出血。
若发生骨性出血后，建议尝试应用动力磨钻止血或镜下骨蜡止血，也可以增加灌注水压以减轻出血或转动工作套管避开出血部位。
（2）腰椎侧方的神经
腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。
前支出椎间孔后在腰大肌、腰方肌间穿行并分别于两侧相互连接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。
后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。
Lee等以上、下椎弓根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间孔分为三个区。BEIS技术中央椎管为Ⅰ区，由内向外为入口区（Ⅱ区）、中央区（Ⅲ区）和出口区（Ⅳ区）。
临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外将脊柱分为Ⅰ~Ⅳ区。
若置入工作套管时略偏向后方，即超过Ⅰ区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。
椎间孔区的解剖
（1）椎间孔区的解剖
腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁:
上壁为上位椎弓根下切迹；
下壁为下位椎弓根上切迹；
前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部；
后壁为关节突关节和黄韧带。
其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。
椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。
腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。
腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。
镜下方位观察腰神经根
BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。
实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动，行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。
若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。
内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。
若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。
（2）安全三角(Kambin三角)
位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。
此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。
BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。
若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬膜外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌力明显受到影响，影响患者的自身的感受，极其容易伤及神经根或马尾神经，导致患者瘫痪或者大小便障碍，所以不要将药物注入椎管内硬脊膜外。
因椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织所封闭，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉、肌力改变，所以只要在关节突关节部位麻醉就是安全、有效的。
腰椎关节突关节
（1）关节突关节的形态
腰椎的上关节突由椎弓根发出，向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向外，因此椎间关节的方向呈矢状位，但向下逐渐变为斜位，至腰5，几乎呈冠状位。腰5上关节突的关节面多数呈凹面型，少数为平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪（或S形）型。关节面倾斜度的变化较大，两侧常不对称。上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为48.2°±12.2°，左侧平均为49.6°±12.3°；下关节面夹角，右侧平均为46.6°±10.5°，左侧平均为49.7°±12.2°。
关节突关节的形态
下腰椎关节突关节的方向性具有一定的变异性，上关节突关节面的朝向有3种：
①矢状位，在上4个腰椎中占多数。
②中间位，多见于第5腰椎。
③冠状位，与冠状面接近。
（2）腰椎关节突关节囊神经
支配腰椎关节突关节囊的神经为腰神经后支、窦椎神经。
窦椎神经主要支配椎管内结构，分布于后纵韧带的外侧缘。
腰神经后支分出内侧支、外侧支，支配关节突关节。其中内侧支发出1-2支分布于关节突关节的上部，恒定行走于上关节突外侧，使该处成为封闭及术中寻认后内侧支的理想部位。
关节囊内包含有两类神经末梢：一类是以有髓鞘纤维形式存在的机械感受器；另一类是以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害性感受器。小关节感受器的存在提示在关节囊出现损伤、嵌顿和化学性刺激时，会出现明显下腰背疼痛。
使用穿刺针、骨钻时会损害腰神经后支分布在该处的内侧支和外侧支，引起明显疼痛。椎间孔镜术后3月左右有时出现慢性腰痛，这可能和神经损害有关。
关节突关节理想定位点
椎间孔镜位于椎体后缘中分的理想位置
理想的定位
穿刺针明显偏前
工作套管明显偏前
穿刺针偏向后-椎板
穿刺针偏向后上-峡部
定位器偏前原因：
当定位器在上关节突上部定位时，常常出现针尖向前滑动，甚至难以调整，定位困难。
在尸体标本上发现上关节突的外侧面(即关节面的对侧)朝向前外侧，形成一个斜坡，平滑的，斜坡的底部偏向前。其表面光滑，所以术中用定位器定位时，针尖容易向前滑动，经常导致定位偏前。
定位器偏前
定位器偏前预防、调整措施：
在定位时，针尖刚要插入的初始阶段，为防止其滑动，要加大定位器与矢状面的角度（即定位器尾端偏向腹侧），也就是使针尖几乎垂直插在上关节突的外侧面上，当固定之后再调整欲要达到的穿刺方向。
除了依据上关节突的形态进行调整外，应用定位调节器进行微调也是一种选择。
定位器偏后原因：
上关节突有一定的厚度，其后缘与冠状面几乎平行，所以定位器尖会沿着上关节突的后缘向后滑动到关节间隙后顶到下关节突的关节面上，达关节突关节间隙。
定位器沿关节突关节间隙向后下滑动
定位器穿刺位置偏后：易伤及硬脊膜，在镜下内镜向腹侧移动则刺激腰神经出口根在椎间孔出口区的一段。
工作套管位置偏上：偏向椎间孔上1/3，易伤及腰神经出口根。
骶1上关节突关节面几乎呈冠状位，其形态特点是高度相对短、小而薄，相对于其它腰椎的上关节突，其后、上缘没有足够的厚度或表面积容纳针尖固定，经后外侧入路定位器在骶1上关节突定位时，似乎中间只隔着一个垂直纵向隆起的“骨嵴”，实际上这个“骨嵴”就是扁薄的上关节突的后上缘，针尖要么顺着关节突后外侧面的斜坡滑向前方，要么滑向后方达关节突关节的间隙甚至顺着间隙滑向上关节突的根部。
术中若反复出现这种情况，无法达到准确位置，建议更换针尖位置，使针尖向上略微移动到腰5下关节突关节面上缘稍上方的外后缘进针（即偏向腰椎峡部的方向），再穿过骶1的上关节突上部，这时要注意不要损伤出口神经根。虽然腰神经前支由椎间孔上部发出，但其走行在椎间孔出口区、纵贯椎间孔长轴。
（3）腰椎5骶椎1关节突关节的形态
定位器针尖沿着S1上关节突尖部向前滑动
定位器针尖沿着S1上关节突间隙滑动
准确的靶向定位才能彻底取出突出髓核组织
来源：本文为好医术作者整理综合整理，原课件作者孙兆忠（滨州医学院附属医院脊柱外科），仅用于学习交流！