带你认识髋关节另类撞击（1）——“髂腰肌撞击症”
股骨髋臼撞击症（FAI）是导致中青年慢性髋部疼痛和髋骨关节炎的主要原因，已经达到共识。随着近年对髋关节的进一步研究发现，除了FAI，髋关节周围还存在其他撞击，可能也是造成髋部疼痛的罪魁祸首，包括髂前下棘撞击症、坐骨股骨撞击症和髂腰肌撞击症。今天主要介绍一下髂腰肌撞击症（Anterior iliopsoas impingement，AII），它是导致腹股沟区疼痛的常见原因之一。
（一）髂腰肌撞击症的定义
髂腰肌与髋臼前方异常接触所产生的髋部疼痛（图1、图2）。过去的研究表明髂腰肌撞击主要见于全髋关节置换术（THA）后患者。这些患者通常主诉主动屈髋或抗阻屈髋时出现腹股沟区疼痛。造成疼痛的原因为骨水泥突向前方或臼杯过度覆盖（图3）。近年有学者提出，自体髋关节也会出现髂腰肌撞击，并且可能与前方盂唇损伤有关，并且是重要的致病因素。髂腰肌撞击症相关盂唇损伤直接位于前方，位置位于3点钟方向，不同于FAI患者合并的盂唇损伤，一般累及前上盂唇，在1点钟或2点钟方向。
图2 髂腰肌撞击示意图及撞击位置
（二）髂腰肌撞击症的病因
自体髂腰肌撞击原因尚不明确，可能机制有三个：
（1）髂腰肌肌腱过紧或存在炎症，对股骨头和盂唇产生的撞击和摩擦导致盂唇损伤；
（2）髂腰肌肌腱与前方关节囊盂唇复合体粘连，二者间的接触摩擦导致反复的牵拉损伤。髂腰肌肌腱与滑囊间的慢性炎症，造成纤维粘连，屈伸髋关节过程中对关节囊盂唇复合体的反复牵拉导致盂唇损伤。
（3）髂小肌对髋关节前方盂唇的过度摩擦，导致盂唇损伤。髂小肌起自关节囊前方与髂耻隆突，止于股骨小粗隆远端，是髋关节前方的稳定结构。在髋臼发育不良或髋关节不稳定患者中，该肌肉会代偿性肥大，导致关节囊紧张并对盂唇过度摩擦，导致盂唇损伤。
（三）髂腰肌撞击的诊断
（1）症状：主动屈髋或抗阻屈髋动作时出现腹股沟区疼痛，包括：上楼梯、上下床、从椅子上坐起，上下车时感到腹股沟区疼痛，伴或不伴弹响，严重者可出现痛性跛行，与盂唇损伤相关的髋关节机械症状相一致。
（2）查体：患者髂腰肌部位存在压痛，此外髋关节前撞击试验、下肢滚动试验多为阳性，患者屈髋、内收及内旋时疼痛感，抗阻力直腿抬高时，患者可产生疼痛或恐惧感。
（3）影像：MRI显示髂腰肌肌腱与盂唇局部粘连，或肌腱深部及盂唇临近部位的水肿，盂唇损伤可表现为撕裂、磨损或分层（图4）。
图4 左图：MRI显示髋臼前方和髂腰肌肌腱有局灶水肿信号。右图：显示髂腰肌肌腱（IPT）的腱性部分（T）和肌肉部分（M）。白色箭头显示股骨头（FH）和髂腰肌肌腱（IPT）撞击关系。
（四）髂腰肌撞击症的治疗
对THA术后出现髂腰肌撞击的患者，行髂腰肌肌腱封闭或髋臼/小转子水平肌腱切断术，可缓解疼痛症状。对于自体髋关节撞击造成髋臼前方盂唇损伤，在髋臼前缘水平松解腱腹交界区的腱性部分，同时视盂唇损伤程度行盂唇清理或修复术，可使患者的疼痛症状得到缓解。另有文献报道：松解髂腰肌肌腱，可同时治疗内源性弹响髋。
髂腰肌肌腱松解手术分为切开松解和关节镜下松解2类。关节镜下松解包括：经中央间室松解、经外周间室松解和经髂腰肌滑囊松解3种术式。关节镜下松解较开放手术松解成功率更高，复发率更低，同时还可以处理合并的关节内病变。
（1）经中央间室松解：髋关节牵引状态下，建立前外入路，关节镜确认前方关节囊，经前方或者中前辅助入路用射频电刀或香蕉刀，切开盂唇3点钟方向对应的关节囊，从关节囊切口看到并松解髂腰肌肌腱，保留髂肌的完整（图5）。
（2） 经外周间室松解：不需要牵引髋关节，经前外入路进入，关节镜进入外周间室股骨颈前下方，寻找内侧滑膜皱襞，确定股骨头-颈下方为6点方位。经中前入路引入器械，在盂唇和轮匝带间、内侧滑膜皱襞上方切开关节囊，显露并松解髂腰肌肌腱（图6）。
（3）经髂腰肌滑囊松解：紧贴小转子近端引入硬膜外穿刺针至髂腰肌，C臂透视穿刺针触及股骨近端前面，拔出针芯，引入导丝，置入关节镜，建立观察通道，用硬膜外穿刺针以关节镜尖为顶点通过三角关系建立第二辅助入路，作为工作通道。在髂腰肌滑囊内暴露和松解髂腰肌肌腱（图7）。
图6 经外周间室松解
（五）术后康复
单纯关节镜下髂腰肌肌腱松解术后3-4周避免主动屈曲髋关节以预防疼痛，屈髋力量需要6周恢复，术后早期开始髋关节活动度被动训练，预防粘连。髂腰肌肌腱松解合并盂唇修复，遵循盂唇修复的康复原则。
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