浦江脑血管病专栏丨一例前颅底DAVF栓塞术中并发眼动脉栓塞后取栓病例
病史简介
患者信息：
患者简介：
男，62岁。
主诉：
2019年5月，头晕就诊内科，见脑梗死，药物治疗，症状好转，目前因出现右下肢乏力再次就诊。
入院查体情况：
神志清，精神软，口齿清晰，对答切题，颅神经查体阴性，右下肢肌力5-级，四肢及躯干深浅感觉对称存在，双侧巴氏征未引出。
术前急诊影像学检查：
MRA可疑额叶静脉早显，未进一步检查。
本次入院，术前头颅MRI见左侧基底节区腔梗，与症状相符，再次住院后完善脑血管造影检查。
见视频1、2。
视频1
视频2
左侧眼动脉供血硬脑膜动静脉瘘，右侧眼上静脉及额前静脉引流。
术前眼科检查，左眼外伤史，视力0.05，右眼视力0.8。
治疗经过
术前讨论：
患者前颅底硬脑膜动静脉瘘诊断明确，由筛动脉供血，右侧眼上静脉及额前静脉引流，由于出血风险高及出血后果严重，目前前颅底硬脑膜动静脉瘘治疗相对积极，既往以开颅手术为主，近年来经动脉及静脉入路栓塞手术逐渐增多，但经静脉入路途径复杂，经动脉入路需通过眼动脉进行栓塞，风险较高，所以对于患者的选择相对慎重。
1、本例患者眼动脉粗大，迂曲程度尚可，通路建立存在可能；
2、左眼外伤后处于近失明状态，即使发生栓塞事件，对患者术后生活影响相对较小；
3、此外患者多次脑梗死病史，拒绝开颅手术。故选择经眼动脉途径栓塞病灶。
术中涉及介入器械选择：
6F鞘、6F Envoy导引导管、Mmarathon微导管，Onyx栓塞剂，Rebar-18微导管、Solitaire（4×15mm）支架。
结合术中代表性影像简要描述手术过程：
视频3
微导管到位后经微导管造影确认位于漏口近端，见视频3。
a.注胶正位图像可见Onyx胶在中线部位弥散，并似乎向对侧眼静脉弥散。
b.注胶侧位图像可见Onyx少量反流并向引流静脉及供血动脉弥散良好。
c，d：继续注胶加固。
拔除微导管后复查造影见视网膜中央动脉不显影，考虑拔管后血管痉挛，暂予以观察。
此时行对侧颈内动脉造影，见眼动脉远端不显影并出现造影剂滞留，视网膜中央动脉未显影。
对比注胶形态及右侧眼静脉形态发现栓塞剂实际弥散至对侧眼动脉且已跨过视神经到达视网膜中央动脉开口附近。
行颈外动脉造影见无任何代偿。
患者左侧视力近失明状态，平日活动靠右眼视力，若右侧失明则将导致患者近乎全盲状态，遂决定尝试经眼动脉将视网膜中央动脉开口附近Onyx胶取出。
视频4
复查左侧颈内动脉造影见视网膜在中央动脉仍未显影，遂经导引导管将Rebar-18超选至眼动脉远端行微导管造影。可见少量血栓或Onyx胶可能（红色箭头），且位于视网膜中央动脉开口附近。遂经Rebar-18释放1枚4mm-20mm Solitaire支架并使用支架取栓（见视频4）。
复查造影见视网膜中央动脉显影，晚期可见眼底血管显影。
视频5
视频6
同法将Rebar到位后释放支架，视频可见支架将Onyx胶拖出时的影像。见视频5、6。
图示为支架头端及中间导管内抽吸出的Onyx胶。
视频7
复查造影见视网膜中央动脉通畅，眼底血管显影。见视频7。
术后处理措施：
收缩压：140-150mmHg
低分子肝素：3000UI q12 48h
氯吡格雷75mg qd
术后1天复查眼科检查见眼底少量淤血，右眼视力0.8，左眼视力0.04，患者诉视物较术前无明显变化。
病例总结
01
经动脉途径栓塞前颅底硬脑膜动静脉瘘存在可行性，但由于硬膜血管间存在较多的吻合，仍存在一定风险，需对患者严格筛选，术中保证相同角度下的图像对比以便明确栓塞范围。
02
本例患者眼动脉栓塞后紧急行眼动脉内取栓补救并成功取出Onyx胶，眼科及整形外科临床中可见到多种原因导致的眼动脉栓塞导致失明事件，是否可尝试经眼动脉取栓及溶栓治疗？
03
术中左侧眼动脉支架释放后可见可疑点状血栓影，考虑眼动脉显影不良是以痉挛为主，释放并取出支架后眼动脉显影明显改善，可见支架扩张后对于改善血管痉挛有效。那么对于蛛网膜下腔出血后明确的颅内大血管痉挛可尝试释放及回收支架来改善。
04
患者术前先行右侧股动脉穿刺，三次注胶复查造影为同侧造影复查，因微导管在位无法良好显影，后左侧股动脉穿刺行右侧颈内动脉造影发现眼动脉闭塞，若双侧股动脉穿刺方便术中造影可能会更益于栓塞过程中血管的评估。
术者简介
陈左权
同济大学附属第十人民医院
主任医师，神经外科副主任，硕士生导师，中国卒中学会神经介入专业委员会常委、中国医师协会神经介入专业委员会常委。
目前担任同济大学附属第十人民医院神经外科行政副主任、脑血管病组组长。
专长：脑和脊髓血管病的介入治疗。
卢昊
同济大学附属第十人民医院
2018年研究生毕业于首都医科大学宣武医院。进入同济大学附属上海市第十人民医院神经外科工作。主要从事神经系统血管病的诊断与治疗。
本文编辑：陈左权 卢昊
主审：万杰清