针灸治疗女性肥胖伴发更年期综合征的疗效及作用机制
针灸治疗女性肥胖伴发更年期综合征的疗效及作用机制[1]任彬彬,刘志诚*,徐斌*(南京中医药大学针药结合省部共建教育部重点实验室,南京210029)摘要: 目的 观察针刺治疗肥胖伴发更年期综合征的疗效和作用机制及其影响因素。方法 将151例女性肥胖伴发更年期综合征患者依据“辨证施治”基本原理,采用耳体针结合治疗,时间3个月,观察针灸治疗前后症状、体征、肥胖指标、Kupperman指数、植物神经平衡指数(Y值)、雌二醇(E2)、促卵泡成熟激素(FSH)的变化。结果 肥胖伴发更年期综合征患者肥胖指标、Kupperman指数、FSH水平异常升高,而E2水平异常低下,Y值呈良性改变。针灸治疗后,患者肥胖指标、Kupperman指数、FSH水平均显著下降(P<0.01),而E2水平均显著回升(P<0.05)。结论 针灸疗法对肥胖伴发更年期综合征患者疗效显著,其作用机制主要是调节能量代谢、下丘脑—垂体—卵巢轴系、植物神经以及纠正瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR),其临床疗效与证型及肥胖等级有一定的相关性,且呈现出特定的规律。关键词: 针灸;肥胖病伴发更年期综合征;女性激素;植物神经功能;证型;肥胖等级肥胖伴发更年期综合征是临床女性常见病、高发病之一,目前尚未见到系统的临床报道,笔者在跟随刘志诚老师学习针灸减肥的过程中,观察了151例肥胖病伴发更年期综合征女性患者的多项指标,并取得良好的临床疗效。现报道如下:1、临床资料1. 1 一般资料将近年来在南京中医药大学门诊部就诊的女性肥胖病伴发更年期患者151例,其中最小年龄45岁,最大年龄55岁,平均年龄48.51±2.74岁。中医辨证分型为肝郁气滞证31例,肝肾阴虚证30例,肝郁脾虚证39例,脾肾阳虚证32例,阴阳两虚证19例。1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断标准一、肥胖病诊断标准,按照1991年全国第三届肥胖病研究学术会议修订的《单纯性肥胖病的中西医结合诊断、疗效标准》[8];二、更年期综合征诊断标准,参照中华人民共和国卫生部制订的“中药新药治疗女性更年期综合征的临床研究指导原则”中诊断标准[9]。用Kupperman指数(MI)评分法评估更年期综合征临床症状的严重程度。在原来10种临床主要的症状(为潮热汗出、抑郁、烦躁、肌肉关节痛、头晕、失眠、乏力、头痛、心悸、和皮肤蚁走感)基础上,根据临床症状,又加了8种(腰背酸痛、时冷时热、耳鸣、月经紊乱、面浮肢肿、皮肤感觉异常、尿失禁、尿急尿频)。分别给予系数1~4;且每种症状的程度分为无、轻、中、重4种,程度因子分别定为0,1,2,3分,即无症状为无(0分),症状很轻,偶尔出现为轻(1分),症状中等程度,时轻时重为中(2分),症状持续出现,主观感受较严重为重(3分)。每项症状的程度因子与系数乘积之和即为Kupperman指数(见附表)。其得分越高表明症状越严重,总分最高为63分。每例患者在第1次治疗前记录得分情况,治疗3个疗程后再次评分,通过治疗前后MI的变化以观察疗效。1.2.2中医诊断标准①肝郁气滞型:形体肥胖,时而烘热汗出心烦,长随情绪波动而起伏,精神抑郁,或烦躁易怒,胸胁胀满,时而叹息,口苦咽干,妇女多见月经不调,经来乳房胀痛或腹胀,苔黄,脉弦数。②肝肾阴虚型:形体肥胖,头晕耳鸣,五心烦热,烦躁易怒,腰膝酸软,烘热汗出,潮热盗汗,女子经少,甚或闭经,淋漓不断,舌红少苔,脉弦细数。③肝郁脾虚型:形体肥胖,情志抑郁或烦躁易怒,胸胁、乳房、少腹胀痛或窜痛,食少乏力,腹胀便溏,肢体水肿,月经量少,色质暗淡伴有血块,舌质淡红,舌苔白腻,脉弦或缓。④脾肾阳虚型:形体肥胖,面色苍白,形寒肢冷,少腹腰膝冷痛,纳少便溏,尿少肢肿,月经量少,甚或闭经,舌质淡胖,脉沉或弱。⑤阴阳俱虚型:形体肥胖,眩晕头痛,腰酸肢软,耳鸣如蝉,夜尿频多,心悸气短,失眠多梦,畏寒肢冷,口谈不渴,尿少肢肿,舌红或淡,脉沉细或细弦。1.3 纳入标准观察对象为女性,年龄45-55岁之间,经临床和实验室检查符合单纯性肥胖病诊断,同时符合更年期综合征诊断,无并发其他任何疾病,治疗期间未接受其它方式治疗肥胖及更年期综合症者。附表 Kupperman评分标准症状 基本分 程度评分0 1 2 3潮热出汗 4 无 <3次/天 3~9次/天 ≥10次/天皮肤感觉异常 2 无 有时 经常有刺痛,瘙痒等 经常而且严重失眠或嗜睡 2 无 有时 经常 经常且严重,需服用药品腰背酸痛 2 无 有时 经常 需服药月经紊乱 2 无或 有时 经常 需服药49岁以后绝经焦躁易怒 2 无 有时 经常 经常不能自控抑郁状态 1 无 有时 经常,能自控 失去生活信心疲乏无力 1 无 有时 经常 日常生活受限头晕 1 无 有时 经常,不影响生活 影响生活与工作头痛 1 无 有时 经常,能忍受 需服药肌肉关节痛 1 无 有时 经常,不影响功能 功能障碍心悸 1 无 有时 经常,不影响工作 需治疗耳鸣 1 无 有时 经常,不影响工作 需治疗皮肤蚁走感 1 无 有时 经常,能忍受 需治疗面浮肢肿 1 无 有时 经常 需治疗时冷时热 1 无 有时 经常 严重,需治疗尿失禁 1 无 有时 经常 需治疗尿急尿频 1 无 有时 经常 需治疗注:1)症状评分=基本分×程度评分;2)指数(MI)=症状评分的总和2、治疗及观察方法2.1 针灸治疗方法依据中医辨证施治基本理论,采用耳体针结合的疗法。①肝郁气滞型:治则为舒肝理气、祛瘀降浊;体穴以太冲、行间、肝俞、期门、三阴交为主,配以气海、三焦俞、血海等;毫针刺以大幅度提插捻转的泻法治疗,刺激易强。耳穴取肝、心、胰胆、神门,饥点。②肝肾阴虚型:治则为滋补肝肾,祛浊降脂;体穴以肝俞、肾俞、神门、太溪、太冲、三阴交、足三里为主,配以神庭、百会、内关、心俞等;毫针刺,宜用平补平泻法,中等刺激为佳。耳穴取肝、肾、交感、心、神门、内分泌、三焦、饥点等。③肝郁脾虚型:治则为疏肝健脾、镇痛祛浊;体穴以肝俞、期门、太冲、脾俞、章门、太白、中极、三阴交、地机、次髎为主,配穴取中脘、关元、足三里、阴陵泉、足临泣、水分、气海等;毫针刺以平补平泻为主,而原穴用泻法,脾虚甚者可选穴施以温针灸。耳穴取肝、脾、胃、内分泌、交感、三焦、饥点。④脾肾阳虚型:治则为温补脾肾,祛湿降浊;体穴以脾俞、肾俞、胃俞、中脘、太溪、气海、关元为主,配以命门、水分、阴陵泉、百会等;毫针刺以补法为主,阳虚甚者,选穴施以温针灸。耳穴取脾、肾、三焦、内生殖器、交感、肾上腺、内分泌、饥点等。⑤阴阳俱虚型:治则:调补阴阳,祛湿降浊;体穴以肾俞、命门、太溪、肝俞、阴陵泉、足三里为主,配穴取关元、中脘、水分、气海;毫针刺,针灸并用,以平补平泻为宜。耳穴取肾、脾、内分泌、交感、神门。针灸体穴隔日治疗 1 次,每次留针 30 min。耳体针同时进行,以 1 个月为 1 个疗程,治疗三个月。耳穴埋藏掀针或王不留行籽,胶布固定,每日自行按压 3 次,每次每穴按压50次左右,3天更换 1 次,两耳交替治疗。2.2 观察项目与指标2.2.1 更年期指标患者针灸治疗前后症状和体征,计算Kupperman指数。实验室指标:患者治疗前后查血清垂体促卵泡激素(FSH)和雌二醇(E2)。参见文献[10]的方法,检查受检者的植物神经功能。2.2.2 肥胖指标治疗前后分别测量患者体重、身高、体围(胸围,腰围,臀围,股围)。采用皮脂厚度仪分别测量上臂肱三头肌、肩胛角下和腹部的皮脂厚度。分别计算出肥胖度(A)、体质指数(BMI)、体脂百分率(F%)。3、疗效标准减肥疗效标准参见1991年全国第三届肥胖病研究学术会议修订的《单纯性肥胖病的中西医结合诊断、疗效标准》。更年期综合征疗效评定依据疗效判断值〔(疗前Kupperman指数-疗后Kupperman指数)/疗前Kupperman指数〕,近期痊愈:临床症状基本消失,疗效判断值≥0.85;显效:临床症状大部分消失,疗效判断值0.67(2/3);有效;临床症状明显减轻,疗效判断值≥0.33,0.67(1/3,<2/3);无效:临床症状无明显改善,疗效判断值<0.33(1/3)。肥胖病伴发更年期综合症疗效评定就低不就高(若减肥疗效为痊愈,而更年期疗效评定为显效,此时综合判定为显效)。4、 统计学方法采用 SPSS17.0 软件进行统计学处理,计量资料前后对照采用配对t检验,计数资料比较采用X2检验。5、治疗结果4.1针灸治疗前后肥胖指标的变化 见表1表1 针灸治疗前后肥胖指标的变化(s)时间 体重 肥胖度 体质指数 体质百分率(kg) (%) (BMI) (%)治疗前 73.3957.643 25.3286.621 28.4372.702 47.3649.455治疗后 67.1997.702* 18.7348.029* 26.2142.770* 36.3107.357*注:与治疗前相比:*P<0.01表1示,针灸治疗3个疗程后患者的体重、肥胖度、体脂指数和体脂百分率均显著回降,经统计学处理,差异均具有非常显著性意义,说明针灸对肥胖伴发更年期患者均具有良好的减肥效果。4.2针灸治疗前后更年期综合症相关指标的变化 见表2表2 针灸治疗前后更年期综合征相关指标的变化(s)时间 Kupperman指数 FSH(mmol/L) E2(mmol/L)治疗前 29.6611.565 71.02834.07 18.70614.570治疗后 6.7904.019** 49.66628.10** 23.1665.703*注:前后相比:*P<0.05,**P=0.01<0.01表2示:针灸治疗后患者Kupperman指数、FSH显著下降,经统计学处理,治疗前后两者差异具有非常显著性意义,而E2水平明显上升,经统计学处理,差异具有显著性意义,说明针灸对于更年期综合征患者具有良好的双向调节作用,能够明显改善患者的激素水平。图1示:128例患者植物神经功能指数(Y值)治疗后均呈现出向生理范围(0左右)回归趋势,说明针灸对植物神经功能紊乱有良好的双向良性调节作用。4.3证型与疗效的分析 见表3表3 证型与疗效 例证型 样本 更年期疗效 减肥疗效痊愈 显效 有效 无效 有效率(%) 显效率(%)痊愈 显效 有效 无效 有效率(%) 显效率(%)1肝郁气滞型 31 3 19 7 2 93.55 70.97 12 15 2 2 93.55 87.102肝郁脾虚型 39 13 21 5 0 100 87.18 13 20 2 4 89.74 84.623脾肾阳虚型 32 12 18 2 0 100 93.75 15 10 3 4 87.50 78.134肝肾阴虚型 30 2 23 5 0 100 83.33 15 7 3 5 83.33 73.335阴阳两虚型 19 8 9 2 0 100 89.47 3 5 10 1 94.73 42.11表3 证型与疗效 例证型 样本 总疗效痊愈 显效 有效 无效 有效率(%) 显效率(%)1肝郁气滞型 31 2 17 8 4 87.10 61.292肝郁脾虚型 39 5 26 4 4 89.74 79.783脾肾阳虚型 32 7 19 2 4 87.50 78.124肝肾阴虚型 30 1 18 6 5 83.33 63.335阴阳两虚型 19 2 11 1 5 73.68 73.68注:五个证型之间更年期疗效相比:X2=25.526,P=<0.05;证型与更年期疗效相关系数R=-0.329,P<0.01;五个证型之间减肥疗效相比:X2=37.972,P<0.01;证型与减肥疗效相关系数R=0.142,P<0.01;五个证型之间总疗效相比:X2=15.288,P=0.226>0.05;证型与总疗效相关系数R=-0.089,P>0.05;表3示:针灸对肥胖病伴发更年期患者5个证型均有良好的疗效,且更年期综合征疗效优于减肥疗效,经统计学处理后,五个证型相比,更年期疗效与减肥疗效差异均有显著性意义。5个证型之间总疗效相比差异无显著性意义,可以认为五个证型之间总疗效不全相等。4.4肥胖度与疗效的分析 见表4表4 肥胖等级与疗效 例肥胖 样本 更年期疗效 减肥疗效 总疗效等级 痊愈 显效 有效 无效 有效率/% 痊愈 显效 有效 无效 有效率/% 痊愈 显效 有效 无效 有效率/%轻度 60 16 38 6 0 100 45 4 4 7 88.33 15 30 8 7 88.33中度 72 15 42 13 2 97.22 13 44 5 10 86.11 2 47 11 12 83.33重度 19 7 10 2 0 100 0 14 2 3 84.21 0 14 2 3 84.21注:不同肥胖等级更年期疗效相比:X2=5.835,P=0.442>0.05;相关系数R=-0.022,P>0.05;不同肥胖等级减肥疗效相比:X2=65.783,P<0.01;相关系数R=0.330,P<0.01;不同肥胖等级总疗效相比:X2=19.571,P=0.003<0.01;相关系数R=0.162,P<0.01;表4示:针灸对肥胖病伴发更年期患者不同肥胖等级的患者均具有良好的治疗作用,且更年期疗效优于减肥疗效。经统计学处理,不同肥胖等级的更年期疗效差异无显著性意义,且相关系数差异不显著,说明肥胖等级与更年期疗效无特定的关系;不同肥胖等级的减肥疗效和总疗效差异均有非常显著性意义,且相关系数差异具有显著意义,再一次证实减肥疗效与肥胖等级有关,且呈现出特定规律。5、讨论传统中医学无肥胖病及更年期综合症相对应的病名,肥胖病散见于痰湿、消渴等证中,更年期综合征散见于脏躁、郁证、眩晕、头痛、心悸、不寐、崩漏及月经不调等证中,直至近代中医妇科学中始称为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”。因此其定义仍以现代医学为准,肥胖是以能量代谢紊乱为主的神经内分泌代谢异常疾病;而更年期综合征是指妇女由育龄期过渡到老年期,因卵巢功能衰退、雌激素减少引起内分泌、神经、血管功能紊乱的病症。现代医学对于肥胖主要是采用药物及手术治疗,其副作用及风险都比较大;对更年期综合症主要采用激素替代疗法,而激素替代疗法的副作用之一便是发生肥胖。因此肥胖伴发更年期综合征尚无较好的治疗手段。而针灸主要是通过调整人体的自身功能,使人体的自身机能得以恢复,是一种无毒副作用的自然疗法,因此多数患者采用针灸治疗肥胖伴发更年期综合症。笔者运用中医辨证施治原则,耳体针结合法治疗肥胖伴发更年期综合征取得了良好的疗效,并探讨了针灸治疗肥胖伴发更年期综合征的机制,与此同时发现了临床症状评分和疗效判定的不足之处,并加以调整。5.1 辩证施治,选穴全面中医学认为,气虚、痰湿、淤血是肥胖病发生的重要病理基础,肾虚是更年期综合征的主要病机,肥胖的病理基础加重了更年期以肾虚为主为主的心肝肾多脏器功能紊乱的病机,因此肥胖伴发更年期综合症特点为本虚标实,虚实夹杂。根据其病因病机,笔者将肥胖病发更年期综合症分为5型,辩证施治,辨病与辩证相结合。治疗上调神为要,先后天并补,虚则补之,实则泄之,寒者灸之。选穴上采用对症选穴,俞募配穴,原络配穴等,并注重运用五输穴。最终取得了良好的疗效。5.2 针灸治疗肥胖伴发更年期综合症的作用机制针灸治疗肥胖伴发更年期综合症机制之一是:调节能量代谢,减少脂肪,从而恢复下丘脑-垂体功能,异常的激素分泌。现代医学认为,肥胖可引起下丘脑-垂体功能失常,导致卵巢合成激素异常,部分患者还存在肾上腺功能异常,即:脂肪的多少可影响雌激素水平。本研究观察了患者治疗前后的肥胖指标,结果示:患者的体重、肥胖度、体脂指数和体脂百分率均显著回降,经统计学处理,差异均具有非常显著性意义,说明针灸对肥胖伴发更年期患者均具有良好的减脂减重效果。针灸治疗肥胖伴发更年期综合征机制之二是:增加雌激素分泌,降低亢进的肾上腺皮脂功能。更年期妇女卵巢功能功能减退,内分泌暂时紊乱,雌激素分泌不足,肾上腺皮脂功能代偿性亢进,糖皮质激素分泌增多,促进脂肪吸收和储存等,影响脂肪代谢,使人发胖。加之更年期妇女年龄老化,机体各系统器官趋于衰退,细胞代谢缓慢,能量消耗减少,从而更易引起肥胖,临床观察有三分之一的妇女在更年期肥胖。本研究观察了患者治疗前后的血清垂体促卵泡激素(FSH)和雌二醇(E2)变化,结果示:FSH显著下降,经统计学处理,治疗前后两者差异具有非常显著性意义,而E2水平明显上升,经统计学处理,差异具有显著性意义,说明针灸对于更年期综合征患者具有良好的双向调节作用,能够明显改善患者的激素水平。针灸治疗肥胖伴发更年期综合征机制之三是:抑制亢奋的植物神经功能,提高低下的植物神经功能。临床研究[]发现肥胖患者植物神经平衡指数较健康人低下,显示副交感神经功能亢奋;肥胖伴发更年期综合征患者植物神经功能指数显著高于健康对照组,显示交感神经功能亢奋。本研究观察了128例患者的植物神经功能指数,其中73例交感神经功能亢奋,55例副交感神经功能亢奋,经治疗后128例患者植物神经功能指数(Y值)治疗后均呈现出向生理范围(0左右)回归趋势,说明针灸对植物神经功能紊乱有良好的双向良性调节作用。针灸治疗肥胖伴发更年期综合征机制之四是:纠正肥胖伴发更年期综合征患者的瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR),调节进食量、调节脂肪贮存量和维持能量平衡,并提高提高卵巢的功能,延缓它的衰老。之前的研究已经发现肥胖伴发更年期综合征患者瘦素(LP)和胰岛素(INS)含量均明显升高,而胰岛素敏感性指数(IAI)水平均明显降低,针灸治疗后肥胖伴发更年期综合征患者LP和INS含量均明显回降,而IAI水平明显回升。说明针灸可以纠正肥胖伴发更年期综合征患者的LR和IR。LP的作用不仅仅局限于调节进食量、调节脂肪贮存量和维持能量平衡,而且在神经内分泌系统如甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、胰岛轴等都有一定的作用,特别是LP涉及生殖系统的调节。原位杂交技术显示卵巢细胞上有OB-R,说明LP可以通过对卵巢功能直接作用[11]。因此,针灸治疗肥胖病伴发更年期综合征的作用机制主要是调节能量代谢、下丘脑—垂体—卵巢轴系、植物神经以及纠正瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)等。5.3针灸治疗肥胖伴发更年期综合症疗效的影响因素5.3.1证型根据临床症状、四诊及病因病机,笔者将肥胖伴发更年期综合症分为5型:肝郁气滞型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型及阴阳两虚型。针灸对肥胖病伴发更年期患者5个证型均有良好的疗效,且更年期综合征疗效优于减肥疗效,经统计学处理后,5个证型相比,更年期疗效与减肥疗效差异均有显著性意义。5个证型之间总疗效相比差异无显著性意义,可以认为5个证型之间总疗效不全相等。5个证型相比,更年期疗效:肝郁气滞型的疗效最差,其有效率与显效率均低于其它证型,其它证型治疗3个月后有效率均可达到100%。更年期综合征患者肝郁气滞型最常见、标志性症状为急躁易怒,经统计31例患者急躁易怒的症状积分均为6分,即31例患者均经常不能自控,治疗后有2例患者达到4分,其余均为2分,无症状消失的病例。因此笔者认为,肝郁脾虚型更年期患者需要在疏肝解郁的基础上加用安神的穴位,同时注意该型患者的精神心理治疗,调动其主观能动性。而减肥疗效, 5个证型有效率从上至下为依次递减趋势,即疗效:肝郁气滞型>肝郁脾虚型>脾肾阳虚型>肝肾阴虚型>阴阳两虚型。阴阳两虚型在临床比较少见,因此样本量偏低,表3中其有效率甚至高于其它证型,但若比较显效率,阴阳两虚型显然低于其它证型,符合中医临床证型的分布及治愈规律。5.3.2肥胖等级本研究提示:针灸对肥胖病伴发更年期患者不同肥胖等级的患者均具有良好的治疗作用,且更年期疗效优于减肥疗效。经统计学处理,不同肥胖等级的更年期疗效差异无显著性意义,且相关系数差异不显著,说明肥胖等级与更年期疗效无特定的关系;不同肥胖等级的减肥疗效和总疗效差异均有非常显著性意义,且相关系数差异具有显著意义,再一次证实减肥疗效与肥胖等级有关,且呈现出特定规律,即:减肥疗效:轻度肥胖>中度肥胖>重度肥胖。不同肥胖等级的综合疗效相比较,差异有显著性意义,但并不与减肥疗效一致,考虑其可能与更年期症状积分高低有关,如重度肥胖若更年期症状积分较低,其综合疗效则比较好。5.4本研究对针灸治疗肥胖伴发更年期综合症临床研究的改动妇女进入更年期,机体的内分泌重新调整,患者不能适应,引起植物神经功能紊乱,从而出现潮热汗出、抑郁、烦躁、肌肉关节痛、头晕、失眠、乏力、头痛、心悸、和皮肤蚁走感等症状(Kupperman评分标准),笔者立足临床,结合中医诊断学又增加了加了8种临床常见症状(腰背酸痛、时冷时热、耳鸣、月经紊乱、面浮肢肿、皮肤感觉异常、尿失禁、尿急尿频),使得症状评分更加全面。同时,从生理学看,妇女进入更年期后,机体本已处于逐渐衰老趋势,临床治疗疗效缓慢,本研究观察的主要是其近期疗效,因此将更年期综合症疗效判断中的痊愈=1,改为0.85,更加符合生理规律及临床实况。综上所述,笔者运用中医辨证施治原则,耳体针结合法治疗肥胖伴发更年期综合征取得了良好的疗效。经分析研究,认为其作用机制主要是调节能量代谢、下丘脑—垂体—卵巢轴系、植物神经以及纠正瘦素抵抗(LR)和胰岛素抵抗(IR)等,其临床疗效与证型及肥胖等级有一定相关性,且呈现出特定的规律。