【专家笔谈】婴幼儿的养育照护
目前，国际上将养育照护视为促进儿童早期发展的重要因素，多项研究提示养育照护为满足儿童大脑发育需求提供了必要条件[1]。早期积极的养育照护能够减少儿童行为障碍和抑郁的发生，降低不利因素对大脑结构和功能的不良影响[2]，从而改善儿童的生长和发育。2016年，《柳叶刀》儿童早期发展系列发文明确指出，为儿童早期发展提供高质量的养育照护是实现其未来潜能的重要保障，包括健康、营养、安全保障、回应性照护以及早期学习机会等，每一方面对养育照护都是不可缺少的。因此，积极的养育照护对儿童早期发展具有良好的促进作用。
一、养育照护的概念和意义
养育照护指的是为满足儿童健康、营养、安全保障、回应性照护以及早期学习机会而提供的一系列条件的总称。养育照护意味着保证儿童的安全、健康和良好的营养状况，关注和回应他们的需求和兴趣，鼓励他们探索身边环境，以及与照护者和其他人进行互动[3]。
儿童在生命早期是实现早期发展潜能的重要时期，这段时期为幼儿终生乃至下一代的健康、福祉、学习和生产力打下基础。一旦错过，将导致儿童不可逆的生长发育迟缓。据统计，在中低收入国家，有近43%的5岁以下儿童面临发育不良的风险，在76个国家中至少30%的幼儿面临学习不良、成年期收入减少以及社交关系紧张的风险[4]。这样的风险反过来会对照护者产生影响，削弱照护者保护、支持与促进儿童早期发展的能力。那么，积极地提供婴幼儿所需的养育照护服务，确保满足他们生长和发展所需的条件，可以更好地支持和促进儿童实现发展潜能。
二、养育照护框架
养育照护是由公共政策、方案和服务所创造的条件，是为满足儿童健康、营养、回应性照护、安全保障以及早期学习的机会而提供的一系列条件的总称。主要涉及五个方面：健康、营养、回应性照护、安全与保障以及早期学习。要充分激发儿童潜能，儿童需要良好的健康、充足的营养、回应性照护、安全保障与早期学习的机会，这五个方面互相联系、密不可分，缺一不可。
孕产期身心健康对婴幼儿的发育有重要影响。孕产妇贫血可能会导致母亲变得冷漠，从而降低其参与养育照护的能力。在中低收入国家，大约有1/3的孕产妇在分娩后会出现抑郁，这可能会令婴幼儿成长过程中面临更高的社会情感和行为发展发育不良风险[5]。通过对患有产前抑郁症的妇女进行心理疏导，可以显著改善产妇的抑郁状况，还能提高儿童的认知能力和语言能力[6]。因此，养育照护也需要关注照护者的需求。
母亲的孕期营养对婴幼儿的健康发育十分关键。值得关切的是，宫内发育不良对婴幼儿的影响是多方面的，包括早产、出生后神经发育不良、后期学习成绩下降等[7]。因此，改善孕产妇的健康状况，为胎儿发育提供良好的母体环境很重要，如怀孕期间合理补充碘、铁和叶酸等。除此以外，坚持纯母乳喂养能够促进婴幼儿的茁壮成长。坚持母乳喂养至5～6个月及以上时，有益于婴幼儿的智能发育[8]。从6个月后起，除母乳以外，幼儿需要足够频次和多样化的辅食添加，还需要微量元素，为儿童的大脑和身体发育打下基础。例如，对于极低出生体重婴幼儿来说，早期补铁较晚期补铁能够更好地促进神经发育和认知发育[9]。
婴幼儿需求的满足取决于照护者，这些需求包括营养、安全、认知刺激以及安抚和情绪调节等。照护者通过观察儿童的动作、声音和表情等，对儿童注意到的线索和信号作出回应。例如，在幼儿学习说话之前，照护者和他们之间的交流通过拥抱、眼神接触、发声和手势等来表达。这些互动方式会营造积极的环境条件来帮助儿童学习语言，鼓励儿童进行情感交流和身体活动，建立良好的人际关系，同时刺激儿童脑发育[3]有学者提出，获得高水平回应性照护的儿童能够表现出更好的社会情感、认知、语言和运动能力[10]。另有研究显示，2月龄时不充足的回应性照护能够明显增加婴儿的2月龄粗大运动、精细动作、解决问题以及个人―社会发育迟缓的风险，对个人―社会发育的消极影响可持续至婴儿6月龄[11]。因此，有必要及早为婴幼儿提供指导。通过宣传教育、技能传授、心理支持和鼓励等措施，为照护者提供相应的支持，如育儿课堂、母乳喂养指导以及疾病护理等咨询。通过这类举措，帮扶鼓励和支持照护者，促使他们努力对儿童作出回应，引导他们进行探索；给予适宜儿童发展水平的交流和玩耍的建议，强化亲子互动质量。
婴幼儿无法保护自己，容易受到意外危险、身体疼痛和情绪压力的影响，必须通过其他方式减轻伤害，如汽车安全座椅就是保障儿童安全的重要方式之一。儿童一旦可以到处移动，他们会吞下可能伤害到他们的物体，而不清洁或不安全可能充满了潜在的威胁。幼儿在遭到遗弃或被遗弃或惩罚的威胁时可能会感到极度恐惧。在世界各地，幼儿是遭受虐待发生率最高的群体。据统计，全球范围内23%的儿童遭受过身体虐待，36%遭受过情感虐待，16%遭受过忽视，而在儿童期遭受虐待将显著减少大脑中涉及学习和记忆的区域脑容量[12]。因此，防止儿童虐待对于保护大脑、促进儿童早期发展以及为终身的健康和福祉奠定基础，均至关重要。不仅如此，所有这些情形都容易导致儿童畏惧社交，对成人产生不信任感，或通过攻击其他儿童来发泄恐惧。
有错误的观点认为，儿童在3～4岁时，即在他们就读幼儿园或学前课程后开始学习颜色、形状和字母时，才开始学习过程。事实上，学习是人类的内在机制，以确保儿童能够成功地适应不断变化的环境。在最初几年，婴幼儿的技能和能力是通过人际交流获得的。这些互动有助于儿童了解他人，学习考虑他人感受和观点的重要性。环境中充满关爱和安全感的成人照护，以及日常生活中与他人关系的引导和支持，为幼儿提供了重要的早期学习经验。借助家庭物品和自制玩具，通过交流、唱歌和亲子阅读，为儿童早期学习提供必要的机会。
三、养育照护的实施策略
作为实施养育照护的参与者，除父母、家庭和其他直接负责在家看护孩子的人以外，还包括家庭以外的照护者，如医疗保健机构、社区和托幼机构等。每一部分都是承担实现养育照护目标的重要方面。
婴幼儿的大部分时间都是在父母或家庭其他成员的照料中渡过的，家庭环境和养育关系对儿童的健康成长至关重要。他们的身体、认知、社会和情感等方面的全面发展离不开父母或照护者的陪伴与支持，这也是确保其今后身心健康发展的重要基础。家庭养育过程中，给予儿童高质量的陪伴，拥有良好和谐的亲子关系，有助于儿童的社会发展及心理发展，对于实现儿童的早期发展潜能必不可少[13]。通过家长课堂和座谈、微信平台、发放宣传资料等形式，面向父母或照护者开展家庭环境对儿童早期潜能开发重要性的宣传，提高家长的家庭认知功能和个人技能的发展，使他们能够更加科学和理性地对待和照顾自己的孩子。
除家庭环境以外，医疗保健机构对儿童发展也有影响。通过医疗保健机构提高照护者或父母的育儿知识是保障儿童健康的最有效方法。“多哈理论”提示，胎儿期的营养与成年以后的疾病有着密切关系，这也得到了临床的广泛认可，例如医疗保健机构孕产期保健的开展，特别是孕期营养和心理保健，对于改善胎儿的母体环境以及促进胎儿发育有着重要的影响。不仅如此，医疗保健机构从婴儿期起，即开展定期健康检查和生长发育监测以及营养和喂养指导等，动态观察其生长发育水平，及时发现和干预发育偏离的儿童；通过孕妇学校、父母课堂等，开展育儿技能示范培训，改善和提高父母的育儿技能。
作为养育照护的一个重要参与者，最后一处学习社会交往的场所就是社区。已有研究证实，社区开展儿童早期发展服务确实能够为儿童入学的准备度带来改变[14]。社区的安全性、社会规范、社会服务设施的可获得性，是影响儿童也是照护者福祉的重要因素。社区通过居委会、儿童活动中心和家长活动中心等，为儿童、父母及照护者提供各种形式的支持，开展相应的亲子活动，在提高亲子关系的同时，也为家长搭建沟通交流的平台，促进和谐的邻里关系，为儿童成长创造有利环境；利用家长资源中心，普及儿童早期发展相关知识，引导家长重视及培养儿童早期发展潜能。
托幼机构是孩子学习重要的社会情感能力和知识的重要场所。目前，我国主要是以教育部门为主，开展0～3岁的早期教育服务。实际上，婴幼儿早期发展综合干预更需要有儿童保健等专业机构的介入。高质量的托幼机构在医疗、保健、教育相结合的医教结合模式下，其课程设置与总体规划符合儿童发展规律，结合儿童保健卫生所提供的有关早期发展支持和干预的科学课程，让儿童在游戏中发展运动、语言、认知和社交等能力，并定期为儿童生长发育进行监测、评估和指导，以制定相应的教学内容，帮助儿童充分发挥各种潜能。