【病例分享】关爱尊重患者诉求，探寻个体化治疗方案

病情概述

患者季阿姨（化名），女，69岁，11年前检查时发现肾功能异常，血尿素氮14.2mmol/l，肌酐228umol/l，可是季阿姨自己并没有感觉到身体不适，所以她和老伴没有认识到肾脏功能异常的严重性，并未引起前往专科就诊的重视，选择了自行口服中药治疗，同时没有规律复查。

1年后，季阿姨出现了夜间平躺时呼吸困难，这次她没有再大意，而是就诊于我科，查血肌酐700+umol/l，胸部CT提示胸腔积液，予以利尿、降压、保护肾脏等药物治疗后，病情较前略好转。但双侧肾脏已经萎缩变小，肾脏功能损伤已不可逆转，需要长期肾脏替代治疗。

季阿姨和老伴追悔莫及，痛定思痛，决定听从专科医生的建议，建立长期透析血管通路，左前臂动静脉内瘘成型术，内瘘成熟后行规律血液透析治疗。从此季阿姨就开始了和慢性肾衰竭及其并发症作斗争的漫漫长路。

治疗经过

10年来，为了治疗和更好的生活质量，季阿姨和老伴在家、车站、透析室之间来回往返，每周3次，风雨无阻。后来老两口年纪越来越大，行动不方便，干脆把家搬到了医院附近。2年前，季阿姨感觉到自己身上时不时的骨痛，特别是腰疼，而且伴有全身皮肤瘙痒。查血结果提示低钙高磷，特别是甲状旁腺激素水平明显升高，最高时达1738pg/ml。甲状旁腺彩超可见甲状腺右叶外缘下后方低回声结节。外科建议手术切除治疗，但由于季阿姨长期透析治疗，冠心病病史多年，存在外科手术风险。

季阿姨和老伴考虑后决定接受药物保守治疗和射频治疗。予以应用骨化三醇冲击2ug biw治疗，并于2019.5行甲状旁腺射频消融术，但术后PTH水平无明显下降。

综合这一情况，予以加用西那卡塞25mg qd+骨化三醇2ug biw联合治疗，并且通过血液透析、饮食等多种途径共同控制季阿姨的血钙磷、PTH达标。通过反复调整用药方案以及密切监测血钙磷、PTH，困扰阿姨多年的腰疼难忍以及全身瘙痒得到了良好的改善，开心的笑容又回到了她的脸上。（具体用药方案及血钙磷、PTH情况见下图）

治疗体会

慢性病的管理，需要综合治疗。在血液透析室长期肾脏替代治疗的患者，更需要透析室的医生精益化的治疗和诊治。而这一过程，需要花费时间和耐心，因为治疗的过程中，伴随着病情的反复，病人依从性以及情绪疏导，以及医生治疗理念的及时提高和更新。

目前国内外研究表明，在治疗继发性甲状旁腺功能亢进可选用的药物中，西那卡塞的治疗结果更接近SHPT理想治疗目标，是SHPT治疗的优选药物，可减少高钙血症、高磷血症风险，远期获益更优。在治疗季阿姨的继发性甲状旁腺功能亢进的过程中，我们也是一方面结合患者病情，一方面结合现有的药物及其他外科手段，同时兼顾季阿姨和老伴的心理诉求，选择适合她的药物和微创治疗。帮助患者病情改善，提高生活质量，减缓病情进展，是我们持之以恒的目标。

作者介绍

管文瑜，山东大学附属济南市中心医院，肾脏病血液净化科，硕士研究生，医师。主要从事慢性肾脏病及并发症的治疗和管理，可为血液透析患者独立建立临时性中央静脉导管置入术。负责山东大学，山东第一医科大学临床医学专业本科生肾内科见习、实习带教工作。在中文核心期刊以及国家级肾脏病年会发表文章4篇。