儿童手部湿疹的用药

中国社区医师杂志 1703篇原创内容公众号手部湿疹（手部皮炎）是一类发生于手部的炎症性皮肤病，囊括了红斑、丘疹、水疱等原发皮损及糜烂、渗出、鳞屑、结痂、苔藓样变、角化过度、皲裂等继发皮损，伴有或无瘙痒等症状的手部湿疹皮炎样改变，根据病程长短，可分为急性手部湿疹（病程≤3个月或1年内发作≤1次）、慢性手部湿疹（病程>3个月或每年复发≥2次）。其病因可分为外源性和内源性，外源性因素多为接触因素和机械损伤，内源性因素主要包括遗传因素、特应性体质、精神状态、激素水平、机体免疫状态、微量元素变化等。儿童手部湿疹治疗药物主要是润肤剂、局部治疗药物（如外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂）、系统治疗药物（如抗组胺药物、钙剂、维生素C等），轻者可单用润肤剂长期维持。外用糖皮质激素（TCS）可抗过敏、抗炎、止痒，TCS可用于儿童手部湿疹的治疗，其根据作用强度，可分为超强效、强效、中效和弱效4类。《中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）》（2021年）中指出，中重度患儿优先选择中、弱效TCS在短期内控制症状。手部湿疹一般不主张系统用糖皮质激素。分类药物超强效TCS尽量不用于<12岁儿童。如0.05%醋酸双氟拉松软膏；0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂； 0.05%卤美他松； 0.1%氟轻松乳膏；0.1%氯氟舒松；0.1%戊酸倍他米松等。强效TCS尽量不用于<12岁儿童。如0.05%二丙酸倍他米松乳膏、软膏；0.1%糠酸莫米松软膏；0.05%二丙酸倍他米松凝胶、软膏；0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏、凝胶；0.1%曲安奈德软膏；0.1%哈西奈德乳膏、软膏、溶液；0.025%氯氟舒松；0.05%卤米松乳膏；0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）；0.1%安西奈德软膏；0.025%丙酸倍氯米松软膏；0.25%去羟米松软膏剂、乳膏；0.1%戊酸倍他米松乳膏；0.005%丙酸氟替卡松软膏；0.025%氟氢松；0.5%曲安奈德乳膏等。中效TCS①<12岁儿童连续使用尽量不超过2周。如0.1%糠酸莫米松乳膏、洗剂；0.05%丙酸氟替卡松乳膏；0.1%曲安奈德乳膏、软膏、洗剂；0.1%丁酸氢化可的松软膏、乳膏、洗剂；0.1%戊酸倍他米松乳膏、洗剂；0.5%醋酸泼尼松龙；0.2%戊酸氢化可的松乳膏；0.12%戊酸倍他米松泡沫；0.025%氟轻松软膏、乳膏； 0.05%二丙酸倍他米松洗剂；0.05%丁酸氯倍他松软膏；0.025%醋酸氟氢可的松等。②软性激素如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松，是指激素全身吸收很少或在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，而局部却保留高度的活性，对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制及其他全身不良反应大为减少，治疗指数大为提高，适于老年人、婴幼儿及较大面积使用。弱效TCS①适用于轻度、中度皮损，可短时较大面积使用，必要时可长期使用。如0.01%氟轻松乳膏；0.05%醋酸地塞米松软膏；0.025%曲安奈德乳膏、水剂；0.05%醋酸地塞米松软膏；0.05%地奈德软膏、乳膏、凝胶、泡沫剂、洗剂；0.1%戊酸倍他米松洗剂；0.05%氟轻松溶液； 0.5%醋酸氢化泼尼松软膏；0.025%醋酸氟氢可的松软膏、0.25%醋酸甲泼尼龙等。②婴幼儿、儿童及老年人一般选择弱效或软性激素。注：糖皮质激素的作用强度分级不一定都与临床疗效平行，如地奈德分级是弱效糖皮质激素，但其临床疗效和作用与某些中效糖皮质激素相当。注意事项：TCS可继发或加重感染，致皮肤萎缩、多毛、色素减退、激素依赖及反跳、毛细血管扩张、难辨认癣、接触性皮炎、诱发溃疡、难辨认毛囊炎、诱发毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎缩等不良反应。全身长期大面积应用TCS可能因吸收而造成HPA轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育迟缓、致畸、矮小症、血糖升高等系统性不良反应。外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）TCI如吡美莫司乳膏（1%）、他克莫司软膏（0.1%、0.03%），有免疫抑制与较强的抗炎作用，且上调皮肤屏障相关基因表达，增加皮肤含水量，减少经皮水分丢失，发挥修复皮肤屏障的作用，对轻中度手部湿疹尤其是特应性手部湿疹（AHE ）有良好的治疗作用，同时特别适于TCS慎用的部位如皮肤敏感和薄嫩部位，可作为TCS的替代/补充治疗，并适于长期主动维持治疗，以减少复发。吡美莫司乳膏多用于轻中度手部湿疹，他克莫司乳膏多用于中重度手部湿疹。《中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）》（2021年）中指出，中重度患儿优先选择中、弱效TCS在短期内控制症状，可使用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）进行序贯治疗及维持治疗。其不引起皮肤萎缩及屏障功能损害等不良反应，并可逆转糖皮质激素所致的皮肤萎缩。注意事项：开始外用的数日内局部可能有烧灼感、瘙痒，通常继续使用会逐渐消失，局部先用润肤剂也可减少不良反应的发生。用药部位不封包，注意避光。抗组胺药物有抗过敏、止痒、抗炎作用，用于瘙痒及红肿症状明显者的对症治疗，但对手部湿疹整体的病情和病程无改善作用。对皮疹顽固的患儿，可适当外用5%多塞平软膏控制瘙痒。多数抗组胺药物可用于≥2岁儿童。《抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识》（2019年）、《抗组胺H1受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识》（2018年）、《口服H1抗组胺药治疗变应性鼻炎2018广州共识》（2018年）、《抗组胺药在皮肤科应用专家共识》（2017年）中指出，地氯雷他定干混悬剂可以用于1~2岁幼儿，>6个月幼儿使用也是安全的。1~2岁幼儿可用氯雷他定糖浆，>6个月幼儿使用氯雷他定是安全的。西替利嗪可用于1~2岁幼儿，>6个月幼儿也可使用。左西替利嗪可用于≥2岁幼儿，>6个月幼儿也可使用。抗组胺药物的分类分代药物第一代抗组胺药物（镇静性抗组胺药物）氯苯那敏、苯海拉明、多西拉敏、氯马斯汀、赛庚啶、去氯羟嗪、曲普利啶、美喹他嗪、多塞平等第二代抗组胺药物氯雷他定、西替利嗪、奥洛他定、咪唑斯汀、氮卓斯汀、依巴斯汀、卢帕他定等第二代新型抗组胺药物地氯雷他定、枸地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等注：口服制剂如氯苯那敏、西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪、地氯雷他定、枸地氯雷他定、非索非那定、卢帕他定等；外用制剂如苯海拉明乳膏、赛庚啶乳膏、多塞平乳膏等。注意事项：不良反应有中枢抑制效应如镇静、嗜睡、困倦、乏力、幻觉、警觉性下降、烦躁不安、紧张、焦虑、失眠、头痛、头晕、缺乏协调和颤抖等；抗胆碱能效应如口干、眼干、呼吸道分泌物黏稠、便秘、心律失常、升高眼压、视力模糊、散瞳、勃起功能障碍、尿潴留及排尿困难等；其他有抽搐等。因抗组胺药物可引起过度兴奋，主要见于儿童。氯苯那敏可诱发癫痫，禁用于癫痫者；西替利嗪在有癫痫风险者中谨慎使用。幽门十二指肠梗阻、前列腺增生、尿潴留、前列腺肥大、闭角型青光眼者慎用。其他钙剂、维生素C系统应用治疗手部湿疹有一定疗效。葡萄糖酸钙可增加毛细血管致密度，降低通透性、减少渗出，有一定的抗过敏作用，能减轻或缓解过敏症状，可用于急性发作或瘙痒明显者。维生素C有抗组胺作用，能减轻过敏反应，可用于急性发作或瘙痒明显者。此外，氯苯那敏+葡萄糖酸钙+维生素C可用于湿疹的治疗，葡萄糖酸钙+维生素C与氯苯那敏有协同作用。参考文献：1.中国手部湿疹诊疗专家共识（2021版）[J].中华皮肤科杂志,2021,54(1):19-25.2.中国儿童特应性皮炎诊疗共识（2017版）[J].中华皮肤科杂志,2017,50(11):784-787.3.规范外用糖皮质激素类药物专家共识[J].中华皮肤科杂志,2015,48(2):73-75.4糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28:增录2a-1-325.老年皮肤瘙痒症诊断与治疗专家共识[J].中国皮肤性病学杂志,2018,32(11):1233-1236.6.慢性瘙痒管理指南（2018版）[J].中华皮肤科杂志,2018,51(7):481-485.7.抗组胺药在皮肤科应用专家共识[J].中华皮肤科杂志,2017,50(6):393-3958陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:798-8119.抗组胺H1受体药在儿童常见过敏性疾病中应用的专家共识[J].中国实用儿科杂志,2018,33(3):161-168.10.口服H1抗组胺药治疗变应性鼻炎2018广州共识[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(3):149-156.11.抗组胺药治疗婴幼儿过敏性鼻炎的临床应用专家共识[J].中国实用儿科杂志,2019,34(9):721-725.12.普通感冒规范诊治的专家共识[J].中华内科杂志,2012,51(4):331,333.13.特殊人群普通感冒规范用药的专家共识[J].国际呼吸杂志,2015,35(1):2.14.艾滋病皮肤瘙痒协同治疗专家共识[J].中医学报,2020,35(4):689-692.15.张石革.药师咨询常见问题解答[M].北京:化学工业出版社,2015:252-256.